Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
В поисках выявления корреляции между НДНМП и данными неврологического осмотра проведен ряд научных исследований с получением противоречивых результатов. Сравнительный анализ литературных данных затруднен в связи со значительной вариабельностью групп пациентов по возрасту, половой принадлежности, давности патологии и диагностическим критериям, подлежащим сравнению. Необходимо учитывать и динамические изменения нейронной сети в виде дегенерации и/или реорганизации ниже уровня спинальной патологии, что может значительно трансформировать характерную рефлекторную активность на сегментарных уровнях. При неполном поражении спинного мозга затруднено прогнозирование характера НДНМП в связи с интеграцией и модуляцией сигналов от различных отделов нервной системы, регулирующих мочеиспускание. Возможность избирательности поражения спинальных структур по поперечнику, пролонгация или многоочаговость зон поражения по длиннику спинного мозга также нарушают искомые корреляции. Нельзя не учитывать и вторичные структурные изменения НМП, изменяющие характер НДНМП в динамике.
Попытки выделить анатомический или неврологический уровни, являющиеся критическими в разграничении варианта НДНМП, прослеживаются во многих научных публикациях. Так Weld и сотр. [69] при исследовании 243 больных (99% - мужчины) с травмой спинного мозга на надсакральном, сакральном и смешанном уровнях выявили гиперрефлекторность детрузора и/или ДСД в 94,9%, 14,3% и 69,7%, соответственно. При этом низкая растяжимость детрузора (менее 12,5 мл/см Н2О) преобладала в группе с сакральным уровнем поражения (78,6%) при сравнении с надсакральным уровнем (41,8%). Особенностью являлось то, что уровни поражения определялись не только по неврологическим данным, но и по результатам КТ или МРТ исследований. Корректность анализа данных снижалась неоднородностью группы по давности патологии (18,6±12,0 лет) и распределению по уровням поражения. Надсакральный уровень был выявлен в 196 случаях (из них шейный уровень составил 58%), крестцовый – только в 14, а смешанный уровень – у 33 больных.
Отличием работы Wyndaele [72], обследовавшего 92 больных с травматическим повреждением спинного мозга, является выделение следующих неврологических уровней: С1-8, Т1-9, Т10-L2 и ниже L2. Данное распределение объяснялось наличием симпатических центров на Т10-L2 уровнях, адаптирующих мочевой пузырь к наполнению. По этой же причине в неврологический осмотр вошли оценка не только бульбокавернозного (L5-S5) и анального (S2-4) рефлексов, но и – кремастерного (T10-L2). Несмотря на выявление в 70% рефлекса детрузора при уровне поражения выше Т10, достоверных различий между неврологическими уровнями и рефлекторностью детрузора выявлено не было. Зависимость была отмечена между функциональной активностью шейки МП, НУС, бульбокавернозного и анального рефлексов в сравнении с уровнем патологии относительно Т10 сегмента (р<0,05). При этом компетентность шейки МП отмечалась в 71%, а НУС – в 85% случаев при неврологическом уровне выше Т10. Достоверной связи между наличием кремастерного рефлекса и функцией НУС не выявлено. Особенности отмечены и в оценке сенсорных нарушений: у 52 больных чувствительность мочевого пузыря проверялась с помощью пороговой электрической стимуляции. При полном отсутствии тактильных ощущений в крестцовых сегментах не менее, чем в 25% случаев наблюдений определялись чувствительные пороги во время наполнения мочевого пузыря или электрическом раздражении структур НМП. В связи с этим, автор предлагает использовать данные методы при оценке степени полноты повреждения спинного мозга. Данное заключение не является бесспорным, так как имеется возможность «окольной» иннервации НМП в обход поврежденного спинного мозга.
Наиболее проблемной и плохо прогнозируемой в отношении характера НДНМП является область поражения на уровне нижнегрудных сегментов спинного мозга. Анатомическое взаимоотношение сегментов спинного мозга и позвоночника хорошо известно. У взрослых пациентов все поясничные и крестцовые спинномозговые сегменты расположены на уровне тел Т11-L1 позвонков, что создает предпосылки для возможности как раздельного, так и сочетанного поражения ВМН и НМН.
Результаты собственных исследований
С целью поиска зависимостей между соматическим неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания нами было проведено исследование 80 больных (20 женщин, 60 мужчин), поступивших на курс лечения и реабилитации при сохраняющейся задержке мочи вследствие тяжелой спинальной патологии различного генеза [6]. Среди причин заболевания травматические повреждения спинальных структур были выявлены в 44% случаев, воспалительный процесс, нарушение спинального кровообращения и компрессионные синдромы – в 21%, 20% и 15%, соответственно. Средний возраст больных составил 41,6±16,1 лет, давность развития заболевания 7,4; 2,9-12 недели (медиана; 25-75%). Распределение тяжести спинальной патологии по неврологическим уровням представлено в приложении на диаграмме 1.
Критериями исключения из исследования являлись наличие предшествующего заболеванию нарушения функции мочеиспускания и декомпенсация соматической патологии. На момент поступления в стационар у всех больных отведение мочи осуществлялось с помощью уретрального катетера Фолея. Предшествующие попытки восстановления уретрального мочеиспускания были безуспешны.
Клиническая оценка больных включала в себя следующее:
2. При сохранении произвольных сокращений НАС определялась его сила при пальцевом ректальном исследовании по 4-х балльной шкале. При этом дифференцированно оценивалась рефлекторность НАС.
3. Проводиковые двигательные нарушения определялась на основе:
a. оценки спастичности по модифицированной шкале Ashworth (по R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992)
b. повышения ахилловых сухожильно-периостальных рефлексов (СПР) и наличия патологических стопных знаков
Уродинамическое исследование (УИ) проводилось с помощью 1-канальной ретроградной цистометрии в дни контрольных неврологических осмотров.
Больные были разделены на 2 группы в зависимости от возможности уретрального мочеиспускания на момент выписки из стационара. Группу № 1 составили 39 человек с восстановленным уретральным мочеиспусканием. Группу № 2 – 41 больной с сохраняющейся задержкой мочи.
Для оценки вклада различных факторов, влияющих на восстановление уретрального мочеиспускания, сформированные группы изначально были сравнены по возрастному составу, половой принадлежности, нозологии, давности патологии и периоду наблюдения (Приложение. Таблица 4). Статистически значимых различий между группами по вышеуказанным признакам выявлено не было. При сравнении групп по данным неврологического статуса (Приложение. Таблица 5) был выявлен ряд статистически достоверных различий. В группе № 1 были более высокими моторный и сенсорный баллы, динамика регресса парезов в конечностях, преобладание ранга тяжести D над А, лучшая способность к произвольному сокращению НАС. Все вышеуказанное свидетельствовало о меньшей степени тяжести повреждения спинного мозга в данной группе.
Статистически значимая корреляция неврологического уровня и восстановления уретрального мочеиспускания выявлялась при анализе всех 80 случаев заболеваний: частота восстановления уретрального мочеиспускания возрастала при смещении очага патологических изменений в кранио-каудальном направлении спинного мозга (rs= -0,29; p<0,05). С уровня Т7-Т10 сегментов данная корреляция утрачивалась. При этом отмечалась равная возможность как восстановления уретрального мочеиспускания, так и сохранения задержки мочи. Возможность пролонгации патологического очага данном уровне или многоочаговость поражения объясняет сложности прогнозирования восстановления функции мочеиспускания только основе данных неврологического осмотра.
Чтобы определить достоверность предположения о вовлечении в патологический процесс крестцовых сегментов спинного мозга на основе данных неврологического осмотра, дополнительно было выделено 28 больных с отсутствием ахилловых СПР и патологических стопных знаков на протяжении всего периода нахождения в стационаре. Случаи локализации патологического очага (травма, компрессионный синдром) на уровне ниже L1 позвонка не учитывались. Рефлекс НАС и непроизвольные сокращения детрузора (НСД) были выявлены в 68% и 36% случаев, соответственно. Данные факты косвенно указывают на относительную сохранность или наиболее раннее восстановление функции S2-5 сегментов в периоде регресса явлений спинального шока. Таким образом, исследование рефлексов НАС и проведение УИ позволяет более точно локализовать область поражения спинного мозга и спрогнозировать исход заболевания.