Основные успехи в медикаментозной коррекции НДНМП достигнуты в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Уродинамически выявляется гиперактивность детрузора и/или ДСД. Препаратами первой линии при лечении данных нарушений являются антихолинэргические препараты (АХП). На основе ряда множества исследований доказано статистически достоверное снижение частоты императивных позывов и/или недержания мочи, увеличение емкости МП и объема мочеиспускания, улучшение уродинамических показателей [62]. Терапию рекомендуется начинать с одного из общепризнанных препаратов: троспия хлорид (спазмекс), толтеродин, оксибутинин (дриптан, новитропан) или пропиверин. В целом при сравнении групп пациентов, получающих активную терапию или плацебо в течение 1-3 месяцев, частота побочных эффектов достигает 53,4% против 39,9% соответственно [24]. В частности, сухость во рту отмечается в 29,6% против 7,9%, запоры – 7,7% против 3,9%, нечеткость зрения – 3,8% против 2,6%, сонливость – 3,1% против 1,9%. Однако в ряде случаев лечение не приносит ожидаемого эффекта, имеется непереносимость или противопоказания к применению АХП. Для возможности индивидуального подбора лечения на основе соотношения доза-эффект-побочное действие большинство препаратов имеет форму выпуска как с немедленным, так и с замедленным высвобождением действующего вещества. По результатам исследований Madersbacher [19] в 30% случаев сохраняются признаки гиперактивности детрузора при использовании АХП в среднетерапевтических дозах. АХП могут проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и вызывать головокружение (3,5%), нарушения сна (3,1%), когнитивное снижение. Наибольшей проницаемостью через ГЭБ обладает оксибутинин, наименьшей – троспия хлорид [24]. Поэтому подбор АХП пожилым пациентам с цереброваскулярной патологией или другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением проницаемости ГЭБ, требует особой осторожности. С целью повышения эффективности лечения рядом исследователей обосновывается целесообразность использования повышенных доз препаратов (в 2 раза выше рекомендуемой) или комбинации нескольких лекарств. Так в исследованиях Amend и сотр. [19] при комбинации двух препаратов из группы АХП (толтеродин, оксибутинин, троспий) и двукратном увеличении среднетерапевтической дозы одного из препаратов около 85% пациентов с ранее неэффективным лечением достигали успеха. При этом частота побочных эффектов (сухость во рту) не повышалась и сохранялась в пределах 20%. Тем не менее, около 24% пациентов оставались неудовлетворенными результатами лечения. Длительность терапии зависит от исходной степени выраженности синдрома гиперактивного мочевого пузыря, возможности организма компенсировать патологические изменения. Эффективность назначенной терапии обычно проявляется в течение 1 недели. Однако, при низких объемах мочеиспускания (менее 100 мл) пациенты отмечают улучшение только после 1-3 месяцев лечения, что подтверждается нарастанием индекса качества жизни [3]. Необходимость длительной регулярной медикаментозной терапии, побочные эффекты препаратов или их недостаточная эффективность вынуждают к поиску дополнительных или альтернативных путей лечения данной проблемы.
При выявлении клинически значимой ДСД рекомендуется [22,62] сочетанное использование АХП и селективных a-1-адреноблокаторов (alfuzosin, doxazosin, terazosin, tamsulosin) снижающих тонус гладкомышечной мускулатуры в области шейки МП и проксимальной уретры. Принимается во внимание и вазоактивное действие a-1-адреноблокаторов в уменьшении ирритативного компонента при расстройствах мочеиспускания, в результате чего уменьшается ишемия в стенках МП [2]. В связи с наличием и системного сосудорасширяющего действия пациенты должны быть предупреждены о возможных проявлениях и последствиях симптоматической артериальной гипотензии. Повышенный риск ортостатической гипотензии отмечается у спинальных пациентов с верхнегрудным или шейным уровнем поражения спинного мозга, а также при склонности к пониженному артериальному давлению. В этих случаях начинать прием препаратов следует на ночь в положении лежа [22]. При наличии сопутствующей артериальной гипертонии, атеросклеротическом поражении сосудов сердца и брахиоцефальных сосудов следует скорректировать схему лечения сопутствующей патологии. В качестве альтернативной терапии возможно применение баклофена.
В виде монотерапии (при невыраженных симптомах НДНМП) или комплексно широко применяются методики поведенческой терапии, биологической обратной связи, а также физиотерапевтическое лечение [4,9,14,17,18,22,62]. При недостаточной эффективности традиционной консервативной терапии применяется ряд малоинвазивных методик лечения [22,28,62], включающий внутрипузырное введение АХП, капсаицина или резинифератоксина, инъекции препаратов ботулотоксина, эндоскопические манипуляции в области шейки МП и проксимальной уретры. Внутрипузырное введение АХП эффективно при необходимости минимизации побочного действия препарата, однако на практике использование этой методики ограничено в связи с необходимостью регулярной катетеризации, индивидуального разового приготовления растворимой фракции действующего вещества из выпускаемых в продажу таблетированных форм АХП.
Известно, что ощущение наполнения мочевого пузыря передается по спинному мозгу посредством двух типов афферентных аксонов: миелинизированных Аδ-волокон, чувствительных к механическим раздражителям (напряжение, растяжение), и ноцицептивных немиелинизированных С-волокон. При поражении проводящих путей спинного мозга «перестраивается» рефлекторная система мочеиспускания [35,61]. Отмечается гипертрофия и возрастание возбудимости С-волокон в субуротелиальном сплетении, что приводит к повышению их чувствительности к механическим стимулам. В результате возрастает приток парасимпатических импульсов к мочевому пузырю и развивается гиперактивность детрузора.
Действие внутрипузырных инстилляций капсаицина или резинифератоксина основано на активации неселективных кальциевых каналов, сосредоточенных в большом количестве в ваниллоидных рецепторах (TRPV 1) сенсорных волокон С-типа. Повышенный приток ионов кальция вызывает первичное раздражение волокон с последующей их дегенерацией. В результате увеличивается емкость мочевого пузыря, уменьшается количество эпизодов недержания мочи. Однако, препарат не влияет на моторные и сенсорные парасимпатические нервные волокна, что не позволяет снизить максимальное детрузорное давление и обеспечить полноценную защиту верхних мочевых путей [61]. Ограничивают применение данной методики в клинической практике и технические сложности в приготовлении раствора.
Применение инвазивных методов лечения также имеет ряд ограничений и недостатков. Так трансуретральная сфинктеротомия, являясь эффективным методом лечения проявлений ДСД, в некоторых случаях может приводить к недержанию мочи или необходимости повторной операции. Применение крестцовой нейромодуляции с имплантацией импульсного генератора ограничивает высокая стоимость лечения и жесткие критерии отбора больных [41]. Эффективность терапии достигает 80%. Рядом авторов отмечается недостаточная результативность лечения при выраженном или полном нарушении проводимости спинного мозга [62]. Важным недостатком вышеописанных инвазивных методик лечения является противопоказание к применению в восстановительном периоде заболевания.
Побочные явления, развитие рефрактерности при медикаментозной терапии, необратимость, а иногда и непредсказуемость последствий оперативного лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания оставляют актуальной проблему поиска новых методов лечения данной патологии.
Одним из перспективных методов коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания является использование препарата ботулотоксина (БТ) [13,21]. Это универсальное средство для лечения локальных мышечных спазмов различной природы. БТ необратимо блокирует транспортные белки, что приводит к нарушению высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей. Развивающаяся хемоденервация способствует расслаблению мышцы. Clostridium botulinum (возбудитель ботулизма) выделяет 8 подтипов нейротоксина. В 1979 году E. Schantz получил высокоочищенный БТ типа А (БТ-А), а офтальмолог A. Scott успешно применил его на практике в лечении косоглазия у людей. К настоящему времени БТ широко используется в лечении не только блефароспазма, спастической кривошеи, лицевого гемиспазма, но и иных заболеваниях, сопровождающихся соматическими и автономными моторными нарушениями. Клинический эффект БТ может развиваться постепенно в течение 2-7 дней или отсрочено на 2-3 недели. Через 1-2 месяца после инъекции в зоне блокирования транспорта ацетилхолина начинается образование новых функционально активных нервно-мышечных синапсов вследствие отрастания новых нервных терминалей от аксонов (спраутинг). Поэтому эффект инъекции БТ утрачивается в среднем через 3-6 месяцев.
Наиболее часто используемый серотип препарата БТ в клинической практике - БТ-А. Выпускается два лицензионных препарата данного типа: Botox и Dysport. Несмотря на один серотип препараты не являются генерическими эквивалентами. На основе ряда исследований выявлено соответствие эффективности 1U Botox и 3-5 U Dysport [36,37,44]. Недавно зарегистрирован БТ типа B (Myobloc/Neurobloc), который применяется в случае неэффективности БТ-А [26,48].