5. Экскурс: опытные, экстремальные и смешанные формы психоанализа и поведенческой терапии. Сравнительный анализ
В заключение этой главы необходимо еще раз обратиться к сравнительному анализу психоаналитической, разговорной и поведенческой терапий и рассмотреть на их примере соотношение герменевтного и естественнонаучного подходов в психоаналитическом знании в целом (см. табл. 14). Первый пункт таблицы отведен чисто герменевтному психо-
Собственно психоанализ
| 1. Герменевтный психоанализ, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их скрытого содержания. |
| 2. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия, в процессе которой принимаются во внимание теоретические конструкции. |
| 3. Психоанализ как психоаналитическая психотерапия. в рамках которой не только учитывается теория, но я предпринимаются эмпирические перепроверки достигнутых результатов. |
| 4. Смешанная форма психоанализа и поведенческой терапии, основанная на принципе взаимного дополнения и сотрудничества. |
| 5. Поведенческая терапия, имеющая конгнитивный уклон и признающая существование т. н. «ментальных процессов» (аналог психоаналитических « фантазий и символов»), протекающих между желанием и реакцией. |
| 6. Поведенческая терапия, концентрирующая свое внимание исключительно на симптомах, не занимающаяся вскрытием бессознательных конфликтов, в рамках которой обязательным условием оказывается эмпирическая перепроверка результатов лечения. Теоретической базой для данного вида терапии послужила теория научения. |
Собственно поведенческая терапия
Таблица 14. Психотерапевтические истоды: психоанализ, поведенческая терапия и смешанные формы терапии.
анализу, включающему в себя 1,2,3 и 4 ступени понимания, результатом которого оказывается составление предварительного психического образа пациента. Методы, применяемые на данных этапах, могут быть охарактеризованы как в достаточно высокой степени интуитивные, в отличие от строго теоретического подхода, осуществляемого на 5 и 6 ступенях понимания.
Под шестым пунктом таблицы значится собственно поведенческая терапия, базой для которой служит теория научения.
Между герменевтным психоанализом и поведенческой терапией располагаются различные переходные или смешанные формы терапий в соответствии с возрастанием в них роли теоретического знания.
В связи с этим возникает вполне законный вопрос, какой именно вид терапии бессознательно используют аналитики, полагающие, к примеру, что они занимаются психоанализом, но применяющие в своей практике методы, в частности, поведенческой терапии. Разобраться в этом представляется достаточно сложным, поскольку в контексте бессознательного выбора терапевтом того или иного метода анализировал ния конкретного пациента речь идет о скрытых, внутренних процессах, недоступных непосредственному наблюдению. Иными словами, в каждом отдельном случае каждый отдельно взятый психоаналитик использует вероятнее всего свой собственный метод, более или менее ориентированный на один из представленных в нашей классификации.
6. Другие формы психоаналитической терапии
6.1. Психоаналитическая психотерапия
Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи с самим психоанализом:
а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоанализа в качественном смысле;
б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в количественном смысле.
Первое мнение основано на том, что в психотерапии — в отличие от психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и анализируемого,— пациенту отводится «пассивная» роль больного, нуждающегося в лечении.
Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотерапия, функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лечения душевных расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего лишь длительностью и частотой сеансов. Терапевтические сеансы, как правило, значительно уступают по этим параметрам сеансам психоанализа.
Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых, аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов, безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;
во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоанализа. Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь решающее значение в возникновении и хроническом течении душевного расстройства.
Конкретная цель — устранение причины заболевания и его симптомов,— постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и факт ее официального признания как терапевтического метода, включенного в сферу медицинского страхования Германии. Это дает немецкому налогоплательщику право на 80—160. а в отдельных случаях от 240 до 300 практически бесплатных аналитических сеансов. Правительства других стран менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии — не пустая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследования свидетельствуют за эффективность такого финансового подхода, тем более что средства, выделяемые на нужды психоаналитической психотерапии, не составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.
Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль за процессом терапии осуществляет сам пациент, поскольку его состояние и самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса лечения.
Психотерапевт всегда старается учитывать возможные конфликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе.
Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника понимания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопоставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.
6.2. Короткая психоаналитическая терапия
Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Короткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus — центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).
Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побочные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкретного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.
Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том случае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально возрастанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в оперативном порядке короткой терапии — как подсказывает нам основной закон механики — будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лечения — необходимое условие короткой психоаналитической терапии.
Тем самым особенно важное значение приобретает готовность пациента не уклоняться от признания и анализирования существующего конфликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результатов в обозримом будущем.
| Различия | Психоанализ | Психотерапия | Короткая терапия | |
| Понятие | Анализ психики | Терапия психики | Короткая терапия психики/фокусный анализ центральной проблемы | |
| Глобальное определение методов | Герменевтный метод понимания бессознательных процессов | Избранное использование теории и методов | Нацеленное использование теории и методов | |
| Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом | Оба участника полностью отдаются психоаналитическому процессу | Терапевт психоаналитически лечит пациента | Оба участника концентрируются на фокусном конфликте | |
| Соотношение методов и терапевта/аналитика | Метод аналитик | Терапевт метод | Аналитик и метод | |
| Формалъ- ные осо- бенности | Порядок сеанса | Аналитик в кресле, пациент на кушетке | Оба в креслах | Оба в креслах |
| Продолжительность | 4 недели | 1—3 недели | 1 неделя | |
| Общая длительность | Многие годы (3—5) | Многие годы (1—3) | - | |
| Количество сеансов | 300 и более | До З00-сот | Максимально до 30 сеансов | |
Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.