Детям старше 8 лет можно использовать следующую схему терапии, основанную на сочетании цефалоспориновых и тетрациклиновых антибиотиков: цефтриаксон в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения, 14 сут или цефаперазон в/в 200 мг/кг/сут в 3 введения, 14 сут или цефотаксим в/в 200 мг/кг/сут в 4 введения, 14 сут затем доксициклин в/в 2-4 мг/кг/сут в 2 введения, 14 дней, затем бензатин бензилпенициллин в/м 20-50 тыс МЕ/кг/сут, однократно, затем 1 введение в 2 недели, 3 месяца, затем в 1 введение в 1 месяц, 9 месяцев.
Для улучшения эффекта от проводимой антибиотикотерапии и повышения их концентрации в очаге воспаления, особенно при подостром и хроническом течении ИКБ, рекомендуется на фоне проводимой этиотропной терапии назначать системную энзимотерапию: вобэнзим (или флогензим) внутрь в дозе 1 таблетка на 6 кг массы тела в сут в 3 приема, 2-3 месяца. C целью профилактики нарушений микрофлоры кишечника на фоне проводимой антибактериальной терапии рекомендуется использовать эубиотики и пробиотики (аципол, линекс, хилак, бифи-форм и т.д.).
РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ИКБ (экстренная антибиотикопрофилактика) В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ БОЛЕЗНИ.
Бактериальная природа возбудителя ИКБ, наличие возможности установления факта инфицированности человека боррелиями и достаточно длительный инкубационный период у болезни, позволяет использовать применение антибактериальных средств в инкубационном периоде для профилактики развития заболевания. По своей сути, экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза - это лечение инфекции антибиотиками в инкубационном периоде, когда количество боррелий еще относительно невелико, что позволяет эффективно применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях.
Экстренная профилактика ИКБ осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Для исследования клещей на спонтанную инфицированность боррелиями пользуются методом темнопольной микроскопии или полимеразной цепной реакции (выявление ДНК боррелий).
Для экстренной профилактики ИКБ могут быть рекомендованы антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни.
Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:
1. данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей;
2. результаты паразитолого-микробиологических исследований - выявление боррелий в присосавшихся клещах;
3. сроки начала антибиотикопрофилактики - как можно раньше после присасывания клеща (оптимальные сроки - не позже 5 дня после присасывания клеща);
4. хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков;
5. проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача;
6. контрольное клинико-лабораторное обследование через 2 недели, 1 и 3 месяца после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение. Контрольное исследование через год после покуса клещом.
Схемы экстренной антибиотикопрофилактики ИКБ.
В случае обнаружения боррелий в клеще и не позднее 5 суток после присасывания клеща пациентам любого возраста назначаются различные схемы профилактики с учетом преморбидного фона и финансовых возможностей:
1. Препараты пролонгированного пенициллина: ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда).
2. Взрослым и детям цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) внутримышечно в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5 дня от момента присасывания иксодового клеща 3 дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением ретарпена 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг). Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является супракс (цефиксим). Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней. Детям назначается в капсулах или в виде суспензии (доза с 6 мес до 12 лет – 8 мг/кг/сут) в 1 или 2 приема.
3. Амоксициллин назначается взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, в течение 5 дней. Детям Амоксициллин назначают в дозе по 0,25 г 3 раза в сутки, в возрасте до 2 лет — в дозе по 20 мг/кг веса тела 3 раза в день, в течение 5 дней. Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав), назначается взрослым по 0,625 г 3 раза в сутки, детям по 0,375 г 3 в сутки на протяжении 5 дней.
4. Доксициклин по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет доксициклин не назначается), позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней.
Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Комплекс необходимых патогенетических средств лечения ИКБ находится в прямой зависимости от течения, формы и тяжести заболевания, обусловленной выраженностью и характером поражений органов и систем органов.
Патогенетическая терапия во многом определяется синдромом поражения.
При поражении нервной системы используются нейропротекторы: препараты, влияющие на метаболизм мозга, улучшающие кровоснабжение; витамины, антиокиданты, гормоны, плазмаферез.
▪Нейропротекторы: глиатилин 1 мл/5 мг/сут (50 мг/кг/сут) в зависимости от возраста в 1 введение в/в в течение 14 суток, затем внутрь 400-800 мг / сут в 3 прием 1-3 месяца или ноотропил (пирацетам) в/в 50-100 мг / кг / сут в 1-2 введения, 14 сут, затем внутрь 50 мг / кг / сут в 3 приема, длительностью 1-3 месяца, или пантогам внутрь 50-70 мг/кг/сут в 3 приема, длительность до 3 мес, или актовегин в/в или в/м 2-10 мл / сут в 1 введение, 14 сут, затем по 3 таб. внутрь в сутки в 3 приема, - 1-3 месяца.
▪Препараты, улучшающие реологию крови и оказывающие эндотелийпротективное действие: сулодексид по 1-2 мл в/в или в/м в 1 введение в течение 10 дней, затем по 1-3 табл. в день в течение 1-2 месяцев.
▪ Препараты, улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин в/в 5-10 мг / кг / сут в 1-2 введения, 10 - 14 сут, затем внутрь 5-10 мг / кг / сут в 2-3 приема, 1-3 месяца или винпоцетин (кавинтон) в/в 1-2 мл / сут в 1 введения, 10 - 14 сут, затем внутрь по 7,5-15 мг / сут в 3 приема, 1-3 месяца.
▪ Препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу: ипидакрин по 5-15 мг в/м 1 раз в сутки в течение 10-15 дней, затем в табл. по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки в течение 1 месяца.
▪Витамины группы В: мильгамма в/м 1-2 мл через сутки в 1 введение, 14 сут, затем нейромультивит (или мильгамма) внутрь 1-2 табл/сут в 1-2 приема, 1- 2 месяца
▪Антиоксиданты: альфа-липоевая кислота в/в капельно 300-600 мг/сут в 1 введение, 14 дней, затем внутрь 200-600 мк/сут в 1-2 приема, 1 месяц или этилметилгидроксипиридина сукцинат по 1-4 мл в сутки в зависимости от возраста в/в №10.
▪ Показанием к назначению пульс-терапии гормонов являются:
- синдром диссеминированного энцефаломиелита
- миелит, энцефалит
- синдром Гийена – Барре.
Гормоны назначаются только с противоотечной целью на фоне выраженной клинической симптоматике, особенно, при отеке мозга.
Из гормонов назначаются: Метилпреднизолон (солумедрол, метипред) в/в 10-20 мг/кг/cут в 1 введения, 3-5 дней или преднизолон в/в 15-20 мг / кг / cут в 3 – 4 введения, 3-5 дней или дексазон 1 мг /кг /сут в 4 введения.
Также при отеке головного мозга назначается внутривенно капельно в течение 30-40 мин маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг с последующим назначением лазикса сразу после окончания введения маннитола.
С целью дезинтоксикации используются глюкозо-солевые изотонические растворы: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Для инфузионной терапии применяется также цитофлавин в дозе 0,6 -1,0 мл/кг/сут в течение 5 дней. При симптомах внутричерепной гипертензии обязательно назначаются мочегонные – диакарб 0,125-0,5 г/сут 1 раз в сутки по схеме (2 дня приема и 3 дня перерыва), фуросемид (лазикс) по 1-2 мг/кг 2-3 раза/сут в/в или в/м.
•Применяются экстракорпоральные методы (плазмаферез, плазмафильтрация). Показанием к их назначению являются:
- подострое или хроническое течение синдрома диссеминированного энцефаломиелита, миелита, энцефалита
- тяжелое течение синдрома Гийена – Баре с дыхательными нарушениями
Плазмаферез проводится одновременно или после назначения гормонов. Каждая процедура проводится с забором 1/3-1/2 объема циркулирующей плазмы, через 1- 2 суток, количеством 2-4 процедуры. За курс удаляется до 1,5 объемов циркулирующей плазмы. Удаленная у больного плазма замещается физиологическим раствором, 10% раствором альбумина или нативной плазмой.
При поражении суставов:
Ибурофен внутрь 20-40 мг/кг/сут в 3-4 приема, 7-10 сут или Диклофенак внутрь 2 мг/кг/сут в 3 приема или нейродикловит 2-3 мг/кг/сут в 3 приема, 7-10 дней.
При поражении сердца:
Карнитин в/в медленно 75-150 мг / кг / сут в 1-2 введения, 7 дней, затем внутрь элькар в дозе 75-150 мг / кг / сут в 3 приема, 14-21 день; рибоксин в/в медленно 1-2 мл / сут в 1 введение, 10-14 дней, затем рибоксин в/в медленно 1-2 мл / сут в 1 введение, 1-3 месяцев. В тяжелых случаях показано применение неотона по 50 мг/сут № 5-10.
Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии является:
•хроническое манифестное течение ИКБ;
•тяжелая и среднетяжелая степень поражения внутренних органов и нервной системы,