18. Осложнения. Может развиться агранулоцитоз, острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.
19. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной области) и клинической картине. В эндемичных очагах постановка диагноза возможна на основании клинических симптомов. Помощь в постановке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных висцеральным лейшманиозом.
20. Даже при тяжелом течении висцерального лейшманиоза амастиготы лейшманий в крови обнаруживаются крайне редко. Поэтому проводить исследования крови на наличие лейшманий в целях диагностики этой формы нецелесообразно. Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках из костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN для обнаружения промастигот лейшманий. Дополнительную информацию дают серологические методы исследования. В настоящее время используют НРИФ и ИФА. Предпочтительной является ПЦР для выявления ДНК лейшманий в тканях пораженных органов и крови. Может быть использована биологическая проба путем заражения хомячков.
3. Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза
21. Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
1) увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
2) увеличение печени, фиброз печени;
3) увеличение периферических лимфоузлов;
4) анемия, гранулоцитопения;
5) абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
6) кахексия.
22. Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.
23. Подтвержденный случай - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
1) положительная микроскопия костного мозга;
2) положительный реакция иммунофлуоресценции;
3) положительный иммуноферментный анализ;
4) положительная полимеразная цепная реакция.
24. Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, бруцеллезом, сепсисом, лейкозом, лимфагранулематозом, тифо-паратифозными заболеваниями. При обследовании больного необходимо обратить внимание на длительную лихорадку, полилимфаденопатию, анемию, похудание, гепатолиенальный синдром со значительным увеличением селезёнки.
3. ЛЕЧЕНИЕ
25. Меглумин антимонат/ Meglumine antimoniate (глюкантим) и натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) являются препаратами пятивалентной сурьмы, применяемыми для лечения висцерального лейшманиоза.
26. Меглумин антимонат (производство SANOFI–AVENTIS) - это раствор для инъекций в 5 мл ампулах (Glucantime R). Каждая ампула содержит 405 мг пятивалентной сурьмы (Sb5+), т.е. 81 мг Sb5+/1мл. Доза меглумин антимоната определяется по количеству входящей в его состав пятивалентной сурьмы из расчета 20 мг/кг/день, в течение 28-30 дней. Минимальная доза составляет 2 мл (162 мг) для детей весом менее 10 кг (приложение к настоящим методическим рекомендациям).
27. Путь введения: внутривенно (ВВ) или внутримышечно (ВМ). Фармакокинетика пятивалентной сурьмы почти идентична как при ВМ, так и при ВВ путях введения. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая. Препарат вводится глубоко ВМ. При введении большой дозы, если объем инъекции превышает 10 мл, то она должна быть разделена на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро. На основании последнего опыта считается рациональным всем детям до 3 лет применять ВВ инъекции (ВМ инъекции повышают риск параличей). ВВ инъекции менее болезненны. Вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя маленькую иглу/бабочку. Другая возможность: развести препарат в 500 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить медленно (30 мин – 1 час). Детям от 10 до 25 кг дозу рекомендуется развести в 100 мл, мене 10 кг - в 50 мл.
28. Инъекции делают ежедневно, курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
29. Противопоказания для лечения препаратами пятивалентной сурьмы – это тяжелая сердечная (в особенности аритмия), печеночная, почечная недостаточность, беременность и грудное вскармливание. Если одно из этих состояний присутствует, необходимо обеспечить богатую протеинами диету и гидратацию при лечении, если возможно, коррекцию железа и других элементов. При почечной, печеночной и сердечной недостаточности проводится мониторинг данных функции. Необходимо лечить сопутствующие инфекции (например, пневмония) и проверять регулярно ЭКГ, почечную, печеночную и панкреатическую функции. Если возможно, должны быть использованы альтернативные препараты.
30. При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами пятивалентной сурьмы назначают препараты второй линии, к которой относятся амфотерицин В и паромомицин.
1) Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг ВВ ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. В связи с выраженной токсичностью препарата необходим мониторинг функции почек.
2) Паромомицин – по 15 мг/кг ежедневно ВМ в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места.
31. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотианат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней.
32. Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза - милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит амфотерицин В и препараты 5-валетной сурьмы в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах (Индия, Непал, Судан, Бразилия).
33. Хирургическое лечение. По показаниям проводят спленэктомию.
34. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Запущенный лейшманиоз могут осложнять пневмонии, гнойно-некротические процессы, нефрит, агранулоцитоз, геморрагический диатез. Прогноз тяжёлых и осложнённых форм висцерального лейшманиоза при несвоевременном лечении часто неблагоприятный. При лёгких формах возможно спонтанное выздоровление. Острые тяжелые формы без лечения заканчиваются летально.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
35. Поднятие настороженности специалистов общемедицинской сети к изучению особенностей клиники висцерального лейшманиоза, применения современных лекарственных препаратов, методов лечения и диагностики, направленных на благоприятный исход этого тяжелого заболевания, особенно среди детей, на сегодня являются наиболее актуальными в практике врачей.
Приложение
к методическим рекомендациям
по клинике, лечению и диагностике
висцерального лейшманиоза
Таблица объемов инъекций Меглумин антимоната
из расчета 20 мг/кг/в день
| Вес, в кг | Доза Меглумин антимоната в день, мл. | Вес, в кг | Доза Меглумин антимоната в день, мл | Вес, в кг | Доза Меглумин антимоната в день, мл |
| <10 | 2 | 34 | 8.4 | 59 | 14.6 |
| 10 | 2.6 | 35 | 8.6 | 60 | 14.8 |
| 11 | 2.8 | 36 | 9.0 | 61 | 15.0 |
| 12 | 3.0 | 37 | 9.2 | 62 | 15.4 |
| 13 | 3.2 | 38 | 9.4 | 63 | 15.6 |
| 14 | 3.4 | 39 | 9.6 | 64 | 15.8 |
| 15 | 3.8 | 40 | 9.8 | 65 | 16.0 |
| 16 | 4.0 | 41 | 10.2 | 66 | 16.2 |
| 17 | 4.2 | 42 | 10.4 | 67 | 16.6 |
| 18 | 4.4 | 43 | 10.6 | 68 | 16.8 |
| 19 | 4.8 | 44 | 10.8 | 69 | 17.0 |
| 20 | 5.0 | 45 | 11.2 | 70 | 17.2 |
| 21 | 5.2 | 46 | 11.4 | 71 | 17.6 |
| 22 | 5.4 | 47 | 11.6 | 72 | 17.8 |
| 23 | 5.8 | 48 | 11.8 | 73 | 18.0 |
| 24 | 6.0 | 49 | 12.2 | 74 | 18.2 |
| 25 | 6.2 | 50 | 12.4 | 75 | 18.6 |
| 26 | 6.4 | 51 | 12.6 | 76 | 18.8 |
| 27 | 6.6 | 52 | 12.8 | 77 | 19.0 |
| 28 | 7.0 | 53 | 13.0 | 78 | 19.4 |
| 29 | 7.2 | 54 | 13.4 | 79 | 19.6 |
| 30 | 7.4 | 55 | 13.6 | 80 | 19.8 |
| 31 | 7.6 | 56 | 13.8 | 80 | 20 |
| 32 | 8.0 | 57 | 14.0 | ||
| 33 | 8.2 | 58 | 14.4 |
Приложение 2