24. Прокормителями клещей в природных очагах ЛБ выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. На обжитых территориях с развитым животноводством преимущественными прокормителями половозрелых форм клещей служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот), значение их как резервуара инфекции невелико, поскольку в периферической крови этих животных возбудители ЛБ практически отсутствуют.
25. Основное эпидемиологическое значение в Евроазиатском регионе имеют клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, характеризующиеся широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части региона наиболее распространены клещи Ix.persulcatus, а в западных регионах - I.ricinus.
26. Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять 10-70%. Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции, которая может достигать 15% . Установлено, что от 7 до 50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными видами боррелий.
27. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. В начале питания клещ может передавать боррелии только со слюной, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.
28. Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической передачи боррелии при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз.
29. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку может выступать алиментарный путь (сырое козье молоко). Доказанной является возможность инфицирования плода при боррелиозной инфекции беременных женщин.
30. Для ЛБ характерна весенне-летняя сезонность (май–сентябрь), соответствующая наибольшей активности клещей. От больного к здоровому инфекция не передается. Восприимчивость населения очень высокая.
31. Иммунитет при ЛБ нестерилен
32. Территориальный орган госсанэпиднадзора после получения экстренного извещения на случай заболевания ЛБ или подозрения на таковой проводит его эпидемиологическое обследование в соответствии с действующими нормативно-методическими документами по профилактике клещевого энцефалита.
33. В «Карту эпидемиологического обследования…» дополнительно заносятся следующие сведения: наличие или отсутствие эритемы после укуса клеща; дата ее появления; максимальный диаметр; принимал ли больной антибиотики в связи с данным заболеванием, если да, то какие (включая способ применения, дозировку и продолжительность курса); основные симптомы в момент обращения к врачу (для хронических и рецидивирующих случаев).
3. Методы выявления очагов ЛБ
34. Выявление очагов ЛБ проводится с целью:
1) получения информации о распространении инфекции;
2) прогнозирования заболеваемости;
3) планирования профилактических мероприятий.
35. Выявление очагов осуществляется:
1) путем анализа данных о местах заражения людей;
2) путем серологического обследования населения, домашних и сельскохозяйственных животных;
3) путем специально организованного обследования территории на наличие иксодовых клещей, зараженных боррелиями.
36. Сведения о месте заражения для каждого случая заболевания должны содержаться в эпидкарте. Анализ эпидкарт позволяет выявить участки, где существуют природные очаги.
37. Путем регулярного нанесения мест заражения на карту (план местности) можно определить степень опасности той или иной территории. Такая работа, проводимая в течение ряда лет, позволяет выявить участки устойчивого эпидемического проявления очагов.
38. Серологическое обследование населения и животных целесообразно проводить после окончания сезона активности клещей. Обследование населения должно охватывать все возрастные и профессиональные группы пропорционально их численности в конкретном населенном пункте (или их группе).
39. Обследование домашних и сельскохозяйственных животных организуется и проводится совместно с ветеринарными работниками. Особенно демонстративным может быть обследование собак, так как они часто имеют высокий уровень антител к возбудителю ЛБ.
40. Наличие иммунной прослойки среди местного населения и животных указывает на их регулярный контакт с возбудителем ЛБ и возможность существования природных очагов инфекции в посещаемых ими лесных массивах.
41. Обследование территории на наличие клещей, зараженных возбудителем ЛБ, включает:
1) выбор участков для обследования;
2) предварительное планирование работы;
3) сбор клещей и их исследование.
42. Каждый участок для обследования должен представлять собой конкретный лесной массив (или его часть) площадью 15-25 кв. км. Такие участки намечают исходя из ландшафтных особенностей данного района и они включают все преобладающие типы лесов.
43. Участки отмечают на карте и нумеруют. Ежегодно работу, исходя из реальных возможностей, проводят на одном или нескольких участках. Постепенно обследования могут дать представление о ситуации на значительной территории. На каждом участке необходимо собрать с растительности для исследования на зараженность не менее 100-150 голодных клещей. Их собирают в нескольких различных биотопах.
44. В лабораторном журнале для каждого исследуемого клеща указывают:
1) дату сбора;
2) место отлова (номер участка, ближайший населенный пункт, биотоп);
3) вид клеща;
4) фазу развития и пол;
5) дату и результат исследования;
6) фамилию исследователя.
45. Боррелии, обнаруженные в клещах, должны быть идентифицированы. Наличие в природе клещей, зараженных возбудителем ЛБ, свидетельствует о существовании природного очага этой инфекции в обследованном лесном массиве.
46. Итоги работы могут быть суммированы на обобщенной картосхеме. На ней отмечают обнаруженные природные очаги, места заражения людей, результаты серологических обследований, а также участки, на которых в результате проведенного обследования зараженные клещи не обнаружены. Такая картосхема позволяет судить о распространении и эпидемическом проявлении природных очагов БЛ.
4. Клещевые микст-инфекции
47. Общие переносчики и совпадение географических ареалов распространения клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита обуславливают вероятность одновременного заражения человека двумя возбудителями и развитие у него смешанной инфекции.
48. В последние годы появились сообщения о микст-инфекциях, переносимых клещами Ixodes ricinus, у которых в организме одновременно присутствуют представители различных микроорганизмов: B.burgdorferi s.l., Babesia microti (возбудитель бабезиоза) и Anaplasma phagocytophila (возбудитель гранулоцитарного эрлихиоза человека), риккетсии и ряд других.
49. Смешанные инфекции в клещах встречаются с различной частотой. При этом процент клещей (I. ricinus и I. scapularis), инфицированных только B.burgdorferi, был более высоким (9-47%), чем процент клещей, содержащих одновременно как B. burgdorferi s.l., так и A.phagocytophila (менее 10%). Только 2% клещей от общего количества были одновременно инфицированы возбудителями B.burgdorferi s.l. и B. microti.
50. Таким образом, часть клещей представляет собой фактор риска в отношении развития микст-инфекций в организме человека.
5. КЛИНИКА
51. Лайм-боррелиоз – это системное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и часто имеющее хроническое и рецидивирующее течение. При боррелиозной инфекции поражаются кожные покровы, нервная и сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что характер органных поражений у больных клещевым боррелиозом во многом зависит от вида боррелий.
52. Молекулярный полиморфизм B.burgdorferi s.l., выражающийся в гетерогенности поверхностных белков, является важным фактором в развитии клинической манифестации заболевания, которая неодинакова в различных регионах земного шара. Например, хронический атрофический дерматит и нейроборрелиоз более характерны для Европы, тогда как Лайм-артрит – для США.
53. В основу клинической классификации клещевых боррелиозов положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях развития заболевания.
54. Классификация клещевых боррелиозов
Форма заболевания:
1) Манифестная
2) Латентная
По течению:
1) Острое (продолжительность болезни до 3 месяцев)
2) Подострое (с 3 до 6 месяцев)
3) Хроническое (более 6 месяцев)
По клиническим признакам:
Острое и подострое течение:
1) эритемная форма;
2) безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы – сердца – суставов.
Хроническое течение:
1) непрерывное;
2) рецидивирующее, с преимущественным поражением нервной системы – суставов – кожи – сердца.
По тяжести:
1) тяжелая;
2) средней тяжести;
3) легкая.
По маркерам инфекции:
1) серонегативная.
2) серопозитивная.
55. Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни: