1) Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей;
2) Стадия диссеминации (распространения) боррелий по организму от места его первичного внедрения;
3) Стадия органных поражений, как результат длительного патогенного воздействия возбудителей на органы и системы.
56. Клиническая картина и стадии Лайм-боррелиоза.
57. I-я стадия. Инкубационный период составляет 1–53 дня (в среднем 12 дней). Характеризуется развитием комплекса воспалительно-аллергических изменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющегося в виде специфической, характерной для ЛБ, кожной манифестации – эритемы (мигрирующая эритема – МЭ).
58. При отсутствии лечения МЭ исчезает в среднем за 28 дней, по другим данным, что обусловлено регионом и видом боррелий. Мигрирующая эритема отсутствует примерно у 25% больных.
59. Эритема начинается с небольшого пятна, которое "мигрируя" центробежно, постепенно увеличивается. В типичных случаях центр пятна светлеет, а периферические участки образуют яркий красный валик в виде кольца неправильной формы диаметром от 3 до 70 см, в среднем 15 см.
60. Одним из немногих клинических проявлений болезни Лайма наряду с кольцевидной МЭ считается доброкачественная лимфоцитома кожи, которая характеризуется появлением единичного инфильтрата, или узелка, либо диссеминированных бляшек. Доброкачественная лимфоцитома кожи чаще наблюдается у женщин и детей. Наиболее "излюбленная" ее локализация в области мочки уха, на околососковом кружке молочной железы, лице и в паховых областях.
61. Локальная персистенция возбудителя в коже в начале заболевания обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации. Часть больных имеет жалобы на наличие гриппоподобных симптомов, лихорадку, миалгии и артралгии.
62. В некоторых случаях развивается конъюктивит или регионарная лимфаденопатия.
63. При отсутствии лечения антибиотиками спонтанное выздоровление на I стадии наступает без осложнений почти в 90% случаев. Вместе с тем вероятность выздоровления повышается при использовании антибактериальных препаратов.
64. II стадия. Диссеминированная, острая органная манифестация.
65. Нейроборрелиоз:
1) менингиты;
2) менингорадикулиты и менингорадикулоневриты;
3) менингорадикуломиелиты и менингорадикулоэнцефалиты;
4) цереброваскулярная форма нейроборрелиоза;
5) миозиты.
66.Внутриорганные манифестации:
1) моно- и олигоартриты;
2) эндо-, мио-, перикардиты;
3) гепатиты.
67. Офтальмоборрелиоз:
1) Хориоретиниты;
2) воспаление зрительного нерва;
3) увеиты.
68. Стадия характеризуется высоким клиническим полиморфизмом, обусловленным способностью боррелий проникать в органы и ткани и вызывать моно- и полиорганные поражения.
69. Сроки ее возникновения варьируют от 1 до 3 месяцев. У 10–15% больных развивается неврологическая и сердечно-сосудистая симптоматика. Без лечения заболевание продолжается недели и месяцы с последующей ремиссией в 99% случаев, но с выздоровлением только в 1/3 случаев.
70. Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде артралгий, миалгий, миозитов и др. В этой стадии наблюдаются признаки поражения центральной и периферической нервной системы в виде менингита, моно- или полиневритов, черепно-мозгового неврита, двигательных радикулоневритов, миелорадикулитов, очаговых или генерализованных энцефалитов, гемипарезов и др.
71. Все эти синдромы могут наблюдаться в комбинации. Характерной чертой системного клещевого боррелиоза является сочетание менингита (менингоэнцефалита) с невритами черепных нервов и радикулоневритами.
72. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается реже, чем поражение нервной системы. Может возникнуть уже в первую неделю инфекции и должна классифицироваться как II стадия. Частота поражений сердечно-сосудистой системы составляет у нелеченных больных Лайм-боррелиозом в США до 8% и Европе 0,2–4,0%.
73. Нередко у больных параллельно наблюдается кожная и неврологическая симптоматика. Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются поражения глаз: конъюнктивиты, кератиты и др. Описаны редкие случаи поражения респираторной системы в виде фарингитов, бронхитов и т.д Иногда встречаются гепатиты, сплениты, паротиты.
74. III стадия (период плато). Хроническая органная манифестация.
75. Нейроборрелиоз:
1) АСА-ассоциированные моно- и полиневриты;
2) прогрессирующий энцефаломиелит;
3) цереброваскулярная форма.
76. Поражение кожи (дерматоборрелиоз):
1) хронический атрофический акродерматит;
2) доброкачественная лимфоцитома кожи;
3) очаговая склеродерма
77. Моно- и полиартриты
78. Резистентный к лечению Лайм-артрит.
79. Заболевание в этой стадии характеризуется хроническим, воспалительным и деструктивным процессом, в который вовлечены кожа, суставы или нервная система.
80. При III стадии прогрессирование болезни может наблюдаться более 6 месяцев. Третья стадия формируется у 10% больных через 6–24 месяца после острого периода инфекции. Наиболее изученными в этом периоде являются поражения суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит), а также хронические неврологические синдромы, напоминающие по срокам развития третичный период нейросифилиса.
81. В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60% больных без адекватной терапии отмечается клиника артрита, поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами.
82. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани.
83. У 90% больных с Лайм-артритом наблюдается положительный эффект при антибиотикотерапии. Число случаев устойчивого к лечению Лайм-артрита ниже у детей, чем у взрослых.
84. Поздний период болезни Лайма характеризуется значительно менее выраженным клиническим полиморфизмом, с преобладанием, кроме поражения суставов, своеобразных поражений нервной системы: прогрессирующий энцефаломиелит, лимфоцитарный менингит, некоторые расстройства памяти и др. Латентный период инфекции при нейроборрелиозе может составлять от 1,5 до 17 лет.
6. Стандартное определение случая Лайм-боррелиоза (А 69.2)
85. Предположительный случай острого боррелиоза: больной острым лихорадочным заболеванием, проявляющимся четырьмя из следующих симптомов:
1) первичный кожный аффект (папула – везикула – пустула – язва);
2) наличие кольцевидной эритемы;
3) атрофия кожи;
4) региональный лимфаденит;
5) мигрирующая кольцевидная эритема;
6) полиартрит;
7) кардиопатия;
8) менингит/энцефалит;
9) полирадикулоневрит.
86. Вероятный случай соответствует предположительному и одному из следующего:
1) наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза (укус клеща, эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем);
2) положительный результат одного из неподтверждающих тестов (положительная микроскопия, положительный однократный серологический агглютинационный тест, положительная реакция иммунофлюоресценции, положительная кожно-аллергическая проба).
87. Подтвержденный случай, наличие одного из следующих положительных результатов:
1) выделение культуры боррелий;
2) положительная ПЦР;
3) положительный ИФА;
4) четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках или подтверждение специфичности однократного серологического результата другой подтверждающей реакцией.
7. Персистенция боррелий
88. Показано, что возбудитель ЛБ может сохраняться в организме человека более 10 лет после появления первоначальных клинических симптомов. Описаны случаи выделения боррелий из биоптатов кожи при хроническом акродерматите.
89. Предполагают, что возбудитель персистирует в лимфатической системе, но механизм этого феномена неизвестен. Возможно, явление персистенции боррелий комплекса B. burgdorferi s.l. обусловлено их способностью к рекомбинационным перестройкам антигенной структуры поверхностных белков.
90. Способность боррелий к выживанию в неблагоприятных условиях с образованием цист частично объясняет трудности в диагностике, а также лечении ЛБ с помощью антибиотиков.
91. В процессе эволюции боррелии выработали ответные механизмы, подавляющие иммунную систему млекопитающих и обеспечивающие выживание в организме иммунокомпетентного хозяина.
8. ДИАГНОСТИКА
92. Диагностика клещевых боррелиозов базируется на принципах индивидуального подхода к больному, комплексности клинической картины и лабораторных методов исследования (таблица 1)
93. При диагностике ЛБ необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза: посещение леса, парка, дачи; факты нападения, присасывания клещей, снятия клещей с домашних животных (собак) и раздавливание клещей руками.
94. Появление кольцевидной МЭ является патогномоничным симптомом. Спустя несколько недель к симптомам поражения кожных покровов присоединяются неврологические, суставные и кардиальные. Иногда заболевшие люди могут не заметить клеща или забыть о том, что снимали его с кожных покровов. В этих случаях диагностическое значение имеют клинические проявления болезни, а также данные лабораторных исследований, которые особенно важны для диагностики безэритемных, стертых, субклинических форм, а также в поздние сроки ЛБ.
Таблица 1 - Клинико-лабораторная диагностика клещевых боррелиозов
| Симптомы и синдромы
| Лабораторные методы | |
| прямые | серологические
| |
| Мигрирующая эритема (I стадия) Доброкачественная лимфоцитома кожи (I–III стадия) Нейроборрелиоз (II–III стадия) Лайм-артрит (II–III стадия) Лайм-кардит (II стадия) Хронический акродерматит (III стадия)
| Культуральный Прямая микроскопия: - световая - темнопольная - фазовоконтрастная - электронная -иммунофлюоресцен-тная Полимеразная цепная реакция
| РНГА РСК Иммуно-флюоресцентный анализ ИФА Иммуноблот
|