Выбор тактики оценки и предупреждения операционного риска у больных с компрессионным синдромом средостения
В.В.Бойко, А.Г.Краснояружский
Институт обшей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков
Реферат
Приведен анализ результатов использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с компрессионным синдромом средостения (КСС). Выделены основные факторы как интра – так и послеоперационных осложнений. Сформулирована оптимальная концепция оценки операционного риска позволяющая снизить количество случаев осложнений и летальности больных с КСС, обусловленным новообразованиями средостения (НС).
Ключевые слова: предоперационный риск; компрессионный синдром средостения; новообразования средостения; тактика.
Клиника КСС, обусловленного НС разнообразна, от синдрома верхней полой вены, дыхательной недостаточности, до поражения симпатических стволов (синдром Горнера – Клода - Бернара). Локализация и размер опухоли обуславливают степень тяжести тех или иных патологических состояний при КСС, и являются объектом лечения врачами разных специальностей [1]. По данным ВОЗ, НС составляют 2 – 3 % в структуре онкологических заболеваний. Одним из наиболее тяжелых проявлений КСС является реальный риск трахеобронхиальной обструкции, которая может развиться неожиданно на любом этапе общей анестезии. Поэтому главной задачей является своевременная и точная оценка общего состояния пациента, состояния трахеобронхиальной проходимости, потенциальный риск её нарушения в процессе общей анестезии, а также возможность поражения сердца и крупных сосудов, наиболее часто верхней полой вены.
Как известно, операционный риск — это врачебное обоснование предполагаемой опасности для жизни и здоровья больных в связи с операцией и обезболиванием, это степень вероятной возможности неблагоприятного исхода. Оправданный риск нацелен на устранение болезни, неоправданный рассчитан на удачу даже в условиях надежного обеспечения безопасности операции и анестезии. Это в большей мере связано с тяжестью состояния больного[2 - 5]. Определение степени операционного риска является наиболее ответственной частью предоперационной подготовки больных с НС, поскольку от правильности определения возможного риска зависит не только успех операции, но и здоровье пациента. Именно степень операционного риска предопределяет целесообразность и объем оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть отсутствие на сегодняшний день абсолютно надежной, практичной и объективной системы оценки степени операционного риска предполагаемого вмешательства, что ведет к невозможности точного прогнозирования исхода в конкретной ситуации.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с КСС, обусловленным НС, путем изучения прогностических критериев в диагностике и лечении медиастинального компрессионного синдрома.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с КСС в клинике в период с 1992 по 2007 гг. Прооперировано в указанный период 278 пациентов с НС. Из них 126 больных с тимомами, 68 больных с кистами средостения различного морфогенеза и локализации, 6 больных с лейомиомами пищевода, 11 больных с лимфомами, 14 больных с невриномами заднего средостения, 10 пациентов с целомическими кистами перикарда , 43 больным произведены циторедуктивные операции при злокачественных опухолях (Табл.1,2). Циторедуктивные операции были осуществлены с целью уменьшения КСС и снижение раковой интоксикации. У ряда больных причиной фатальных послеоперационных осложнений явились сопутствующие и конкурирующие заболевания, возраст пациентов.
Таблица 1. Структура новообразований средостения, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства
| Виды новообразований средостения | Количество пациентов (n=278) | |
| Абс. | % | |
| Тимомы | 126 | 45.3 |
| Кисты (липомы) средостения | 68 | 24.5 |
| Лейомиомы средостения | 6 | 2.2 |
| Лимфомы | 11 | 4 |
| Невриномы заднего средостения | 14 | 5 |
| Целомические кисты перикарда | 10 | 3.5 |
| Циторедуктивные операции | Количество пациентов (n=278) | |
| Абс. | % | |
| 43 | 15.5 | |
Таблица 2. Число циторедуктивных операций при злокачественных опухолях средостения в период с 1992 по 2007 гг.
К пациентам, находившимся на лечении в клинике института помимо общепринятых схем определения операционного риска [6,7], применяли 5-этапную балльную классификацию американского общества анестезиологов (ASA) в которых степень операционного риска определяется суммой баллов, а у наиболее тяжелой категории больных с КСС экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II.
Результаты и их обсуждения
В используемых ранее схемах опредиления степени операционного риска для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем с использованием нагрузочной пробы в качестве нагрузки используются физические упражнения (десятикратный подъем из положения лежа в положение сидя). Для многих больных с выраженным КСС и пациентов пожилого и старческого возраста эта нагрузка неприемлема, так как они не могут подняться в постели без посторонней помощи, у многих из них нарушена координация. Не менее важным недостатком упомянутых схем является качественная оценка изменений гемодинамики и дыхания при отсутствии суммарного количественного определения степени операционного риска.
Наиболее приемлемой и научно-обоснованной является 5-этапная балльная классификация американского общества анестезиологов (ASA), которая и была нами применена для оценки операционного риска у 334 пациентов с КСС, обусловленным НС, находившихся на лечении в клинике в период с 1992 по 2007 г. Она предусматривает 5 степеней тяжести (классов) функциональных нарушений, объем и характер операции, и характер анестезии:
Первая степень риска незначительная (1,5-2 балла). Это больные с удовлетворительным состоянием (0,5 б.), подвергающиеся малым оперативным вмешательствам 0,5 б. в условиях местной, регионарной или внутривенной анестезии (1 балл).
Вторая степень риска умеренная, 2-3 балла. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся операциям средней тяжести (1балл) в условиях регионарной анестезии или стандартного комбинированного наркоза (1,5 балла).
Сюда же следует отнести пациентов 2ст. функциональной группы с умеренными нарушениями (состояние средней тяжести — 1 балл) или пациентов 3 группы с тяжелым состоянием (2 балла), подвергающимся небольшим плановым операциям (0,5 б.).
Третья степень операционного риска значительная (3,5-5 баллов), устанавливается для больных 2-й функциональной группы (умеренные нарушения), подвергающихся обширным операционным вмешательствам (резекция желудка, гастрэктомия, операции на кишечнике и др.), с большой кровопотерей в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, инфузионно-трансфузионной терапии и др. специальных методов.
В эту же градацию включаются пациенты 4-го функционального класса с тяжелыми соматическими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни, подвергающиеся лишь малым хирургическим вмешательствам.
Четвертая степень операционного риска высокая (5,5-8 баллов), устанавливается для больных с тяжелыми функциональными нарушениями (3 и 4 класс физического статуса), подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам (трансплантация сердца, операции по устранению компрессионного медиастинального синдрома при СВПВ и другие вмешательства аналогичного характера). А также операциям по жизненным показаниям в условиях эндотрахеальной ингаляционной или внутривенной анестезии с применением вспомогательного кровообращения или АИК. Риск операции может быть оправданным или неоправданным в связи с развитием критических состояний.
Пятая степень операционного риска крайне высокая (8,5-11 баллов), устанавливается для больных 4 и 5 класса физического состояния (критическое и терминальное состояние), подвергающихся операциям различного объема в экстренном порядке, по жизненным показаниям. Риск оперативного лечения, скорее всего, является неоправданным. Проведение оперативных вмешательств возможно лишь при наличии высокой квалификации хирургов и анестезиологов, надлежащего хирургического и анестезиологического обеспечения [8].
Как известно, при исследовании больших групп пациентов доказано, что предложенная в 1961 году система классификации больных в зависимости от тяжести состояния (ASA), коррелирует с периоперационной летальностью (Табл.3).
Таблица 3. Корреляция тяжести состояния (ASA) с периоперационной летальностью пациентов.
| Класс ASA | Летальность, % |
| 1 | 0,06 – 0,08 |
| 2 | 0,27 – 0,4 |
| 3 | 1,8 – 4,3 |
| 4 | 7,8 – 23 |
| 5 | 9,4 – 51 |
Данная классификация операционного и анестезиологического риска явилась основой для хирургического обоснования оперативных вмешательств у больных с КСС, обусловленным НС.
У наиболее тяжелой категории больных основной группы экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) на основании 12 показателей, по 6-балльной системе. Нами учитывались показатели сердечной деятельности, дыхания, КОС, ВЭБ, неврологические показатели по шкале Глазго, возраст и наличие сопутствующей патологии [9]. Однако прогнозировать степень операционного и анестезиологического риска у так называемых «инкурабельных» пациентов, особенно со злокачественными новообразованиями, не всегда представлялось возможным и выяснялось, зачастую, в процессе операции.