При последовательном применении этих опиоидов по мере нарастания ХБС достигается оптимальный клинический результат, такая схема лечения наиболее целесообразна экономически. Вместе с тем допустимы и другие варианты в разных конкретных ситуациях. Например, при неэффективности максимальных доз опиоидов 2-й ступени (трамала, кодеина, просидола) могут быть назначены малые дозы морфина сульфата (20-30 мг/сут.) или дюрогезик 25 мкг/сут.
2.2. Другие опиоидные анальгетики могут быть применены наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными в п. 2.1., в определенных ситуациях, например, в случае отсутствия этих препаратов или их плохой переносимости.
При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно применение опиоидных агонистов-антагонистов: буторфанола, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу. Следут, однако, учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й ступени (трамадол, кодеин), 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин, дюрогезик) ступеней терапии и возможности дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую.
В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Преимуществом налбуфина и буторфанола является их принадлежность к ненаркотическим средствам, что делает их более доступными по сравнению с опиоидами-наркотиками. Дозы буторфанола при лечении хронической раковой боли составляют: разовая - 2-4 мг, суточная - от 6 до 18 мг подкожно. Для налбуфина разовая доза может колебаться от 10 до 30 мг, суточная - от 40 до 120 мг подкожно при постепенном нарастании. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов и чаще всего проявляются сонливостью, реже тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызвать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих препаратов является отсутствие неинвазивных форм.
2.3. При ХБС наркотики чаще всего назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.
2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики мало эффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (см. "Адъювантные и симптоматические средства"), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.
В случае неэффективности проводимой терапии ХБС следует обратиться за консультацией в региональный центр (кабинет) лечения боли или в Российский центр паллиативной помощи при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена.
АДЪЮВАНТНЫЕ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Адъювантные средства разного механизма действия (табл. 5) применяются при лечении ХБС для усиления и дополнения анальгетического эффекта опиоидных и неопиоидных анальгетиков.
Таблица 5
Адъювантные и симптоматические лекарственные
препараты
┌────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┐
│ N │ Международное и│ Изготовитель│ Форма выпуска │Регистрационный│
│п/п │торговые названия│ │ │ номер │
│ │ [код АТС] │ │ │ │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ Глюкокортикостероиды │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 1 │Дексаметазон │ │Таблетки 0,5 мг │70/421/6; │
│ │[H02AB02] │ │ │012237/01-2000,│
│ │ │ │ │15.09.00; │
│ │ │ │Раствор для │012237/02-2000,│
│ │ │ │инъекций (ампулы)│15.09.00; │
│ │ │ │4 мг и 5 мг - │012509/01-2000,│
│ │ │ │1 мл │20.12.00 │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ Антидепрессанты │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 2 │Амитриптилин │ │Таблетки 10, │012794/01-2001,│
│ │[N06AA09] │ │25 мг; │20.03.01; │
│ │ │ │50, 75 мг; │013110/01-2001,│
│ │ │ │ │29.06.01; │
│ │ │ │раствор для │008950, │
│ │ │ │инъекций (ампулы)│27.05.99 │
│ │ │ │20 мг - 2 мл │ │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 3 │Имипрамин │ │Таблетки 25 мг; │70/529/22; │
│ │[N06AA02] │ │ │008680, │
│ │(имизин, │ │драже 25 мг; │16.09.03ппр; │
│ │мелипрамин) │ │раствор для │70/529/21; │
│ │ │ │инъекций 1,25% │014539/01-2002,│
│ │ │ │ │18.11.02 │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ Противосудорожные средства │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 4 │Карбамазепин │ │Таблетки 200 мг; │013347/01-2001,│
│ │[N03AF01] │ │ │06.09.01; │
│ │(тегретол, │ │ │013143/01-2001,│
│ │финлепсин) │ │ │06.07.01; │
│ │ │ │100 мг; │012662/01-2001,│
│ │ │ │ │08.02.01; │
│ │ │ │таблетки ретард │012082/01-2000,│
│ │ │ │200, 400 мг. │06.07.00 │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 5 │Клоназепам │ │Таблетки 0.5, │012884/01-2001,│
│ │[N03AE01] │ │2.0 мг │06.04.01 │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 6 │Фенитоин │Polfa │Таблетки 117 мг │74/331/63, │
│ │[N03AB02] │Tarchomin │ │02.04.99; │
│ │(дифенин) │S.A. (Польша)│ │74/331/63 │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 7 │Габапентин [N03A]│Goedecke │Капсулы 100, 300,│013567/01-2001,│
│ │(нейронтин) │GmbH │400 мг │29.12.01 │
│ │ │(Германия) │ │ │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 8 │Ламотриджин │ │Таблетки 25, 50, │014213/01-2002,│
│ │[N03AX09] │ │100 мг; │26.07.02; │
│ │(ламиктал, │ │ │012583/01-2001,│
│ │ламитор) │ │ │17.01.01 │
│ │ │ │таблетки │009153, │
│ │ │ │жевательные/ │18.02.02 │
│ │ │ │растворимые 5, │ │
│ │ │ │25, 100 мг │ │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ Транквилизаторы │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤