│ Ингибиторы протонного насоса │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 35 │Омепразол │ │Капсулы 20 мг; │012882/01-2001,│
│ │[A02BC01] │ │ │05.04.01; │
│ │(биопразол, │ │ │010931, │
│ │гастрозол, │ │ │30.04.99; │
│ │золсер, ромесек) │ │ │011410/021- │
│ │ │ │ │1999, │
│ │ │ │ │27.09.99; │
│ │ │ │капсулы с │013584/01-2001,│
│ │ │ │кишечнораствори- │28.12.01 │
│ │ │ │мой оболочкой │ │
│ │ │ │20 мг │ │
├────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤
│ Местноанестезирующие средства │
├────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤
│ 36 │Бупивакаин │ │Раствор для │001940/01-2002,│
│ │[N01BB01] │ │инъекций 0.5% │29.11.02; │
│ │(бупикаин, │ │(флаконы) - │ │
│ │маркаин) │ │20 мл; │ │
│ │ЭМЛА (лидокаина │AstraZeneca │раствор для │012641/01-2001,│
│ │гидрохлорид ) │АВ │инъекций 0,25 и │31.01.01 │
│ │ │ │0,5% (флаконы) - │ │
│ │ │ │20 мл; │ │
│ │ │ │крем для │014033/-2001, │
│ │ │ │наружного │04.02.2004 │
│ │ │ │применения, │ │
│ │ │ │25 мг/1 г, │ │
│ │ │ │тубы 5 и 30 г │ │
├────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤
│ 37 │Ропивакаин │Astra │Раствор для │011668/01-2000,│
│ │[N01BB09] │(Швеция) │инъекций (ампулы)│03.02.00 │
│ │(наропин) │ │2,0, 7,5 и │ │
│ │ │ │10,0 мг/мл - 10, │ │
│ │ │ │20 мл; (мешки │ │
│ │ │ │полипропиленовые)│ │
│ │ │ │2 мг/мл - 100 │ │
│ │ │ │и 200 мл │ │
└────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┘
-----------------------------------
<*> ППР - препарат находится в процессе перерегистрации.
Глюкокортикоиды играют важную роль в лечении онкологического ХБС. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие в очагах поражения, а также общетонизирующее действие, улучшают аппетит больного. Глюкокортикоиды высоко эффективны при болях, вызванных метастазами в мозг с перифокальным отеком мозговой ткани и вторичным повышением внутричерепного давления, сопровождающимся сильной головной болью. Они уменьшают отек, воспаление и боль при опухолях и метастазах костей, компрессии или инфильтрации опухолью (метастазами) спинного мозга, нервов и сплетений (плечевого, люмбосакрального); при метастатическом поражении печени с растяжением ее капсулы, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, при лимфатическом отеке, опухолях дыхательных путей с явлениями стеноза, опухолевой инфильтрации мягких тканей, при торакальных опухолях с синдромом сдавления верхней полой вены.
Обычные начальные дозы глюкокортикоида в расчете на дексаметазон составляют 6-8 мг/сут., при поражении нервных сплетений они достигают 16 мг/сут., а при сдавлении спинного мозга - 24 мг/сут. через рот, с последующим снижением по достижении эффекта.
Применение глюкокортикоидов может быть сопряжено с побочными эффектами - гастроинтестинальные язвы, остеопороз, гипергликемия, снижение толерантности к инфекции, задержка натрия в организме (последняя минимально проявляется у дексаметазона).
Лечение глюкокортикоидами (дексаметазон - средство выбора) в указанных выше начальных дозах (прием утром и в первой половине дня) продолжают в течение 3-4 дней, затем постепенно снижают в течение 3-х недель и прекращают к концу месяца. Относительными противопоказаниями могут быть анамнез язвенной болезни, хронические инфекции (особенно туберкулез), выраженный остеопороз, тяжелый диабет.
Во избежание осложнений глюкокортикоиды не следует сочетать с НПВП.
Транквилизаторы безодиазепинового ряда (диазепам, феназепам) назначают при сопутствующих ХБС страхе, тревоге, бессоннице, мышечных спазмах и других психосоматических проявлениях. Транквилизатор помогает улучшить психоэмоциональное состояние больного, устранить тревогу, снизить реакцию на боль, улучшить сон.
Доза транквилизатора подбирается индивидуально для предотвращения побочных явлений (сонливость, адинамия): диазепам - 5-20 мг/сут., феназепам - 1-2 мг/сут. в 1-2 приема. При нарушении сна транквилизатор назначают только на ночь (в среднем 10 мг диазепама).
Антигистаминные средства - антагонисты гистаминовых H1-рецепторов (супрастин, тавегил, димедрол и др.) назначают в обычных терапевтических дозах больным с ХБС для уменьшения боли и неприятных ощущений (болезненный зуд) при опухолевой инфильтрации, гиперемии, отеке кожи и для успокоения пациента.
Бифосфонаты - (бондронат, зомета, бонефос, аредия и др.) тормозят активность остеокластов, стимулируя активность остеобластов, тем самым замедляют развитие остеопороза и очагов остеолизиса при множественных метастазах в кости, уменьшая боли в пораженных костях и снижая риск патологических переломов. Под влиянием бифосфонатов снижается уровень гиперкальциемии и связанные с ней патологические симптомы (тошнота, боли в животе, нарушения ритма сердца и др.), ухудшающие состояние больного. Лечение каждым из препаратов этой группы проводится по определенной схеме, представленной в инструкции.
Диуретики помогают снизить интенсивность ХБС, связанных с накоплением избытка жидкости в тканях и полостях организма (лимфовенозный стаз и отек конечностей, полисерозит, отек головного мозга) благодаря стимуляции диуреза. Во многих случаях диуретики целесообразно назначать в сочетании с глюкокортикоидами. Фуросемид следует применять короткими курсами (1-3 дня) во избежание системного водно-электролитного дефицита.
Специального лечения требуют нейропатические болевые синдромы, не поддающиеся устранению классическими опиоидными и неопиоидными анальгетиками. Средства лечения нейропатической боли (НПБ) можно разделить на традиционные, рекомендуемые ВОЗ (1986, 1996): антидепрессанты, антиконвульсанты, препараты, родственные местным анестетикам; и специальные патогенетические средства последнего поколения разного механизма действия: агонисты тормозного медиатора ЦНС - гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК), антагонисты ионов кальция (Ca++), агонисты адренергических альфа2-рецепторов.
Антидепрессанты трициклические (амитриптилин, имипрамин) - ингибиторы обратного захвата норадреналина в центральных структурах мозга - применяются для лечения спонтанной НПБ жгучего и колющего характера, связанной с повреждением периферических или центральных нервов (инфильтрация и компрессия нервов, полинейропатия после лучевой или химиотерапии, после хирургического повреждения нервов).
Амитриптилин или имипрамин назначают в начальной дозе 10-25 мг/сут. преимущественно перед сном, учитывая их седативное действие. В течение нескольких дней дозу постепенно повышают (максимально до 75-100 мг/сут. под контролем побочных эффектов (возможны ортостатическая гипотензия, затрудненное мочеиспускание, запор, сухость во рту, редко - делирий, нарушение сердечного ритма). Эти препараты противопоказаны пациентам с сопутствующей ишемической болезнью и аритмиями сердца.
Анальгетическое действие антидепрессанта проявляется через 2-4 дня. Наряду с облегчением боли у пациентов отмечается улучшение настроения. Длительность терапии может составлять несколько недель или месяцев.
Традиционные антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин) назначают при НПБ, имеющей характер пароксизмов, прострелов при компрессии или инфильтрации нервов, при постхирургических нейропатических болевых синдромах (например, фантомном).
Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим и сегментарным нейронам за счет активации ГАМК. Начальные дозы составляют: для карбамазепина (тегретол, финлепсин и др.) - 100 мг, клоназепама (антелепсин) - 0,3 мг, фенитоина - 100 мг. Дозы ступенчато повышают с интервалом несколько дней максимально до: карбамазепин - 800 мг/сут., клоназепам - 2-3 мг/сут., фенитоин - 300 мг/сут. Эти препараты применяются при НПБ разного, в том числе неонкологического генеза (диабетическая нейропатия, невралгия тройничного нерва и др.). Побочные эффекты - сонливость, атаксия. Карбамазепин вызывает самоиндукцию ферментов (рост показателей ферментов АЛТ, АСТ), что может приводить к повышению его собственного метаболизма и снижению эффекта. При длительной терапии возможна лейкопения, усиление супрессии функции костного мозга, вызванной химиотерапией.
Габапентин (Нейронтин) - представляет собой ГАМК позитивный препарат нового поколения, относящийся к группе противосудорожных средств и отличающийся от всех других антиконвульсантов особой эффективностью при нейропатических болевых синдромах. Стуктурно габапентин сходен с тормозным нейротрансмиттером ГАМК. Препарат не метаболизируется в организме и экскретируется преимущественно почками в неизменном виде. Время полуэлиминации составляет 5-7 ч. Плазменный клиренс габапентина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы. Механизмы антинейропатического действия габапентина связаны с торможением тока ионов Ca++ по нейрональным кальциевым каналам, уменьшением повреждающего действия глутамата на нейроны, с увеличением синтеза ГАМК.