Препарат подавляет тяжелые проявления НПБ (аллодиния, гипералгезия), особенно эффективен при периферическом воспалении, сопровождающемся перевозбуждением нервных окончаний и всеми симптомами НПБ. Препарат дает хороший эффект при НПБ, связанной с постгерпетической невралгией, токсической полинейропатией, опухолевым процессом. Нейронтин выпускается в виде капсул по 300 мг и делимых таблеток 600 мг для приема внутрь в течение нескольких недель (месяцев) при хорошей эффективности и переносимости. Противопоказан при индивидуальной непереносимости габапентина и других (неактивных) компонентов препарата (см. инструкцию).
Начальная доза нейронтина для взрослых составляет 300 мг. Дозу постепенно повышают с учетом переносимости препарата. Суточная эффективная доза может составлять 600-1800-2400 мг.
Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, гипестезия, тошнота (рвота), запор или учащенный стул, сухость во рту, фарингит, конъюнктивит и др. При их появлении следует уменьшить дозу нейронтина. С осторожностью назначают препарат пациентам со сниженной функцией почек.
Антинейропатическое действие могут также проявлять антагонисты кальция (нимодипин, верапамил) и агонисты адренергических альфа2-рецепторов (клофелин), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также препараты, обладающие свойствами антагонистов рецепторов ВАК: ламотриджин в диапазоне доз от 25 до 200 мг/сут. через рот, тизанидин (сирдалуд) - 12-36 мг/сут.
Симптоматические средства часто приходится применять в процессе терапии ХБС, особенно у онкологических больных, для коррекции побочных эффектов анальгетиков, а также неприятных симптомов, связанных с основным заболеванием (тошнота, рвота, запоры, анорексия и др.).
При терапии ХБС с использованием НПВП или значительных доз глюкокортикоидного препарата могут возникать показания к назначению средств противоязвенной профилактики (антагонист гистаминовых H2-рецепторов типа ранитидина или блокатор ионной помпы омепразол), особенно у пациентов с анамнезом язвенной болезни.
Наиболее часто назначение симптоматических средств требуется при опиоидной терапии ХБС.
Противорвотные средства назначают для устранения тошноты и рвоты, связанной с побочными действиями опиоидов. Наиболее доступным антиэметиком является метоклопрамид (церукал, реглан и др.), уменьшающий возбудимость рвотных центров и оказывающий регулирующее действие на моторику ЖКТ. Его назначают в виде таблеток по 10 мг 3-5 раз в день до еды. В случаях упорной рвоты более эффективен нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием - галоперидол, который принимают по 0,3-0,5 мг внутрь 2-3 раза в день. Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии.
Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2-х недель, поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.
Наиболее мощными из современных противорвотных средств являются препараты ондансетрона (латран, зофран и др.), обладающие способностью блокировать серотониновые 5HT3-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс. Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии.
Слабительные средства должны быть обязательным сопутствующим компонентом терапии сильными опиоидными анальгетиками в связи с их побочным действием на моторику ЖКТ (торможение продольной перистальтики при одновременном спастическом усилении поперечных сокращений гладкой мускулатуры). Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сенна, бисакодил, гутталакс) и тонкого (касторовое, вазелиновое масло) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, так как к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается.
Слабительные помогают также уменьшить боль, связанную с хронической кишечной непроходимостью у инкурабельного онкологического больного. На фоне постоянной терапии слабительным их доза постепенно нарастает. При недостаточной эффективности слабительных показана периодическая инструментальная очистка кишечника (клизмы).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И КУПИРОВАНИЕ
Осложнения, связанные с применением любых анальгетических средств, возникают в связи с нарушением правил их применения: превышение рекомендуемых доз, недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика (например, НПВП или анальгина при заболевании почек с нарушением их функции, парацетамола при нарушении функции печени и др.). В редких случаях осложнения могут быть следствием индивидуальной непереносимости назначенного по всем правилам анальгетика (например, неукротимая рвота в ответ на опиоидный анальгетик, анафилактическая реакция после введения какого-либо из неопиоидных анальгетиков). В подобных случаях проводят необходимую симптоматическую терапию до полного устранения развившегося осложнения, а затем заменяют анальгетик, вызвавший тяжелую побочную реакцию, на препарат другой фармакологической группы соответствующего анальгетического потенциала (например, вместо вызвавшего явления непереносимости НПВП назначают парацетамол или анальгин и наоборот).
При назначении длительной терапии НПВП или препаратами на основе анальгина во избежание поражения почек следует рекомендовать пациентам прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л/сут.) и наблюдение за объемом выделяемой мочи (при его снижении обратиться к врачу). Для своевременного выявления нефротоксического действия указанных препаратов при их постоянном применении общий анализ мочи и исследование креатинина и мочевины крови следует назначать не реже чем 1 раз в месяц, а при признаках снижения диуреза - немедленно. При длительной терапии анальгином общий анализ крови следует назначать 1 раз в месяц. Хроническая терапия препаратами парацетамола требует ежемесячного контроля биохимических показателей функции печени. При появлении на фоне терапии НПВП симптомов гастропатии необходимо назначение пациенту гастродуоденоскопии для выявления возможного эрозирования или язвы слизистой желудка или 12-перстной кишки. Следует иметь ввиду, что это осложнение при терапии НПВП может протекать бессимптомно и иногда приводит к кровотечению из язвы или перфорации органа. Пациентам, длительно получающим НПВП, для профилактики этих осложнений целесообразно назначать щадящую диету, альмагель, а склонным к гиперсекреции - одновременный прием противоязвенных препаратов (антагонистов гистаминовых H2-рецепторов или блокаторов ионной помпы).
Осложнения, связанные с лечением неопиоидными анальгетиками, можно предотвратить, строго соблюдая противопоказания к их применению у пациентов с повышенным риском. Уменьшить вероятность осложнений неопиоидной терапии болевых синдромов можно, используя такие тактические приемы, как периодическая замена анальгетика одного класса на другой (парацетамол на НПВП или анальгин и наоборот), сочетанное использование двух анальгетиков в сниженных дозах (парацетамол плюс НПВП или анальгин) или назначение одного комбинированного препарата, включающего небольшие дозы опиоида и парацетамола (залдиар, солпадеин).
При лечении наркотическими анальгетиками наиболее опасна глубокая депрессия ЦНС с угнетением дыхания. Это может произойти при превышении необходимой больному дозы и при так называемой относительной передозировке. Последняя может проявиться угнетением сознания и дыхания даже при введении больному обычной терапевтической дозы наркотика, если перед этим он длительно испытывал сильную боль и находился в состоянии утомления. Такая опасность существует и у ослабленных или пожилых пациентов, которым доза наркотика должна подбираться особенно тщательно.
В случае развития такого осложнения следует немедленно активизировать больного командами "откройте глаза, дышите!", а при неэффективности применить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести опиоидный антагонист налоксон 0,4 мг внутримышечно или внутривенно.
Некоторые другие побочные эффекты наркотических анальгетков также могут явиться причиной нарушений, требующих медицинского вмешательства или отмены наркотика. Таковы задержка мочи, связанная со спазмом сфинктера мочевого пузыря (может потребовать катетеризации пузыря), упорная рвота (при неэффективности назначенных противорвотных средств производят замену наркотика на другой); психическая дезориентация, галлюцинации (заменяют наркотик другим).
При назначении опиоидного агониста-антагониста буторфанола необходимо иметь в ввиду его стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно в малом круге). Этот препарат опасно применять у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.