Буторфанол (стадол, морадол) и налбуфин (нубаин) являются синтетическими смешанными опиоидными агонистами-анатагонистами. Как анальгетики они уступают бупренорфину, морфину и фентанилу. Эти опиоиды в анальгетических дозах оказывают менее выраженное, чем у морфина, угнетающее действие на дыхание, не нарушают моторику ЖКТ, моче- и желчевыводящих путей. Побочные эффекты обоих препаратов дозозависимы и могут проявляться седацией, тошнотой, головокружением.
Буторфанол также может оказывать активирующее действие на систему кровообращения (повышение артериального давления преимущественно в системе малого круга) и психоэмоциональную сферу (дисфория, редко галлюцинации).
Оба препарата представлены в виде раствора для инъекций в ампулах: буторфанол - 2 мг/мл, налбуфин - 10 мг/мл. Они могут применяться для послеоперационного обезболивания (предпочтительно в абдоминальной хирургии). Разовая доза буторфанола составляет 2-4 мг, продолжительность действия - 8 ч., суточная доза - 6-10 мг внутримышечно. Налбуфин назначают в разовой дозе 10-20 мг, суточная доза составляет 30-60 мг внутримышечно. Основное побочное действие этих опиоидов - седация - может затруднять активизацию оперированного пациента.
В лечении онкологического ХБС буторфанол и налбуфин играют вспомогательную роль в связи с отсутствием неинвазивных форм и антагонизмом по отношению к опиоидным агонистам, являющимся основой опиоидной терапии раковой боли. Вместе с тем эти препараты имеют преимущество перед последними как более доступные средства при обострении разных неонкологических ХБС, не поддающихся терапии неопиоидными анальгетиками и трамалом.
3.2. Опиоиды-наркотики
В табл. 2 (п. 3.2.) включен перечень наркотических опиоидных анальгетиков, разрешенных к применению в Российской Федерации. В России запрещен оборот некоторых наркотических опиоидных анальгетиков, используемых для обезболивания в других странах мира (метадон, оксикодон, гидроморфон).
Опиоиды наркотического ряда, применяемые в России, включают препараты кодеина, морфина, промедола, просидола, бупренорфина, фентанила. Они выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство, имеющем штамп лечебно-профилактического учреждения, серийный номер и степень защиты. Этот рецепт должен быть написан рукой врача, подписавшего его, заверен его личной печатью и дополнительно подписан главным врачом поликлиники или его заместителем, несущим ответственность за назначение наркотических средств; рецепт заверяется круглой печатью поликлиники.
Кодеин - синтетический опиоид средней анальгетической потенции (0,1 потенциала морфина), относится к разряду наркотических средств. Применяется при боли умеренной интенсивности. Основным побочным действием являются запоры, возможны тошнота и рвота. Не исключена возможность развития физической и психической зависимости. В связи с кратковременным действием кодеина фосфат (таблетки, порошок) вводится каждые 4 ч. в дозах 10-30 мг (максимальная суточная доза 100 мг). Ретардная форма кодеина дигидрокодеин (ДГК) имеет продолжительность действия до 12 ч. Обычная разовая доза 60 ДГК мг, максимальная суточная - 300 мг. Кодеин применяется для лечения ХБС средней интенсивности, но менее предпочтителен, чем трамал, так как вызывает упорные запоры и менее доступен ввиду принадлежности к наркотикам.
Морфин является традиционным опиоидом для лечения сильной острой и хронической боли и применяется в разных лекарственных формах (см. табл. 2) в зависимости от ситуации. Раствор морфина гидрохлорида для инъекций (10 мг/1мл) используют подкожно, внутримышечно и внутривенно при сильной острой боли в хирургии, анестезиологии-реаниматологии, травматологии, при сильной кардиальной и других видах ишемической и спастической боли, неустраняемой этиологическими средствами (нитраты, спазмолитики, неопиоидные анальгетики и др.).
При инъекционном (особенно внутривенном) введении морфин может вызвать депрессию дыхания, поэтому за больным необходимо непрерывное наблюдение и при необходимости обеспечение дыхательной поддержки. При подкожном введении разовая доза морфина не должна превышать 20 мг, суточная - 50 мг. Раствор морфина гидрохлорида используют также для регионарной (эпидуральной) аналгезии в анестезиологии, а также для длительной спинальной аналгезии у онкологических больных путем постоянной (через имплантированный спинномозговой катетер) инфузии с помощью специальных компактных дозирующих устройств. Эти технологии терапии морфином осуществляются персоналом, прошедшим соответствующую подготовку, при наличии необходимого оснащения.
Для длительной терапии сильного ХБС у онкологических больных существуют неинвазивные формы морфина: таблетки морфина гидрохлорида 10 мг и таблетки ретард морфина сульфата в широком диапазоне доз (10, 30, 60, 100 мг). Все формы морфина гидрохлорида при оральном и парентеральном введении имеют продолжительность действия в среднем 4 ч., т.е. для поддержания аналгезии требуется вводить наркотик 5-6 раз в сутки, действие может удлиняться при нарушении функции печени, у пожилых и ослабленных пациентов. Для лечения ХБС следует применять таблетки морфина сульфата (МСТ-континус) продленного действия, длительность их обезболивающего эффекта достигает 12 ч., поэтому достаточно приема препарата 2 раза в сутки. В процессе лечения ХБС дозы морфина сульфата могут достигать: разовая - 500 мг, суточная - 1000 мг. Безопасность в применении высоких доз морфина обеспечена постепенным, искусственно замедленным высвобождением препарата (в течение 12 ч.) из оригинальной лекарственной формы таблетки-ретард, где морфин размещен на матрице гидроксиалкильной целлюлозы и поступает из этого депо с постоянной скоростью, вне зависимости от приема пищи и уровня кислотности желудочного и кишечного содержимого. При этом исключаются пиковые токсические концентрации морфина в крови, являющиеся причиной развития опасных побочных эффектов морфина.
Таблетку морфина-ретард нельзя делить, назначенная врачом доза должна быть принята в виде одной или нескольких целых таблеток.
При применении морфина, как правило, не удается избежать его побочных эффектов, свойственных всем опиоидным агонистам. Чаще всего в начале лечения наблюдаются сонливость, тошнота, головокружение, сухость во рту. Возможна рвота, связанная с нарушением опорожнения желудка на фоне тошноты центрального генеза. Наиболее постоянным симптомом являются запоры, требующие одновременного назначения слабительных. Проявлением спастического действия морфина на гладкую мускулатуру могут быть также затруднение мочеиспускания и дискинезия желчевыводящих путей. В отдельных случаях возможны симптомы, связанные с высвобождением гистамина (кожный зуд, бронхоспазм). Наиболее опасное побочное действие морфина, являющееся, как правило, следствием передозировки, - глубокая общая депрессия ЦНС с угнетением сознания, дыхания (брадипноэ, апноэ), кровообращения (брадикардия, гипотензия). Этого не происходит при соблюдении правил дозирования препарата с учетом не только интенсивности боли, но и состояния пациента (факторы риска: старческий возраст, печеночная недостаточность, истощение и ослабление организма). Депрессия жизненно важных функций более вероятна при парентеральном введении значительных доз морфина для лечения острого (например, послеоперационного) болевого синдрома. Обязательным условием обеспечения безопасности пациента в подобных случаях является непрерывный мониторинг жизненно важных функций, наличие возможности обеспечения искусственной вентиляции легких и применения опиоидного антагониста налоксона (обычная доза 0,2-0,4 мг внутривенно или внутримышечно).
Омнопон - смесь алкалоидов опия, наполовину представленных морфином, включает также спазмолитик папаверин гидрохлорид. У омнопона менее, чем у морфина, выражено спастическое действие на гладкую мускулатуру. Выпускается в виде раствора для инъекций (10 или 20 мг/мл). Применяется по тем же показаниям, что и раствор морфина гидрохлорида. Разовая доза - 10-20 мг подкожно, при необходимости - внутривенно. Максимальные дозы: разовая - 30 мг, суточная - 100 мг (при очень сильной боли).
Промедол - синтетический опиоид с сильным анальгетическим действием, но менее выраженным, чем у морфина и омнопона. Быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. Выпускается в растворе для инъекций в ампулах (10 и 20 мг в 1 мл) и в таблетках для приема внутрь (25 мг). Действует непродолжительно - 3-4 ч. Побочные эффекты промедола менее выражены, чем у морфина. Применяется для послеоперационного обезболивания после хирургических операций, при травмах, печеночной и почечной коликах (обладает некоторым спазмолитическим действием), других видах сильной острой боли. Обычная разовая доза - 10-20 мг, максимальная - 30 мг. Высшая суточная доза под кожу - 160 мг, внутрь - 200 мг. Не показан для длительной терапии хронической боли ввиду опасности кумуляции токсичных метаболитов.
Просидол - синтетический оригинальный отечественный анальгетик, близкий к промедолу по химической структуре и анальгетическому эффекту. Особенностью этого опиоида является наличие, кроме инъекционной, защечной таблетированной формы. Выпускается в виде раствора для инъекций в ампулах (10 мг в 1 мл) и таблеток защечных 20 мг. Характеризуется быстро наступающим (в течение 15-30 мин.) действием при любых способах введения. Продолжительность аналгезии - 3-4 ч. Разовая доза - 20-40 мг, суточная - 100-160 мг. Может применяться при острой боли в хирургии, травматологии, при печеночной и почечной комах в виде подкожных инъекций. Для лечения хронической боли у онкологических больных назначается в защечных таблетках. Побочные эффекты, свойственные опиоидным анальгетикам, у просидела менее выражены, чем у морфина и несколько меньше, чем у промедола.