- для улучшения результата фармакотерапию ХБС следует сочетать с немедикаментозными методами (по индивидуальным показаниям для каждого типа ХБС);
- в случае неэффективности всех перечисленных мер, в период обострения заболеваний и высокой интенсивности ХБС допустимо в дополнение к ненаркотической терапии назначить больному наркотический анальгетик в тщательно подобранной минимальной дозе, вызывающей облегчение боли без существенных побочных эффектов; оптимальным может быть назначение бупренорфина (сублингвально или трансдермально), отличающегося среди других анальгетиков наименьшим риском зависимости, а при его неэффективности - таблеток морфина сульфата или фентанила в трансдермальной форме; следует стремиться к стабилизации состояния больного в течение 2 недель, после чего постепенно уменьшать дозу наркотика, сохраняя неопиоидную терапию.
В условиях отечественного здравоохранения существенным препятствием к назначению наркотических анальгетиков больным с неонкологическими ХБС даже при наличии веских показаний является отсутствие необходимой подготовки врачей разного профиля по проблемам боли и обезболивания, особенно в области наркотической терапии, проведение которой недопустимо при отсутствии достаточных знаний.
Послевузовскую подготовку по основам диагностики и лечения болевых синдромов можно получить на курсе паллиативной помощи ФППО ММА им. И.М.Сеченова, функционирующем на базе МНИОИ им. П.А.Герцена, где регулярно проводятся циклы такой подготовки.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
И ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Общие принципы медикаментозного лечения
болевых синдромов
1. Выбор средств лечения острой и хронической боли производится в соответствии с интенсивностью боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:
│ │ Баллы
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
0 1 2 3 4
боли нет слабая боль умеренная сильная очень сильная
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как каждой градации интенсивности боли соответствуют определенные (неопиоидные или опиоидные) анальгетики, избираемые в конкретной клинической ситуации.
Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью неопиоидных анальгетиков (парацетамол, НПВП, анальгин) согласно показаниям и противопоказаниям.
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, либо наркотический анальгетик кодеин, сочетаемые с одним из вышеуказанных неопиоидных анальгетиков, либо один из комбинированных препаратов: трамал + парацетамол (залдиар) или кодеин + парацетамол (солпадеин).
Сильные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС (см. ниже).
2. Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т.е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими. Это наиболее радикальный подход, заключающийся в воздействии на сам патологический процесс, ассоциированный с болью. Для этого могут быть использованы не только патогенетически обоснованные для каждого заболевания лекарственные средства, но и другие методы (например, паллиативная лучевая терапия с целью уменьшения объема опухоли, вызывающей боль). Во многих случаях этиология сильной боли, например ишемической или спастической, не требует применения наркотиков.
3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно купируемый БС.
Не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли. Известны случаи глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и других сильных опиоидов.
4. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС (см. разделы I и II).
5. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне постановления Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома.
I. ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Типичными вариантами ОБС, часто встречающимися в клинической практике, являются послеоперационный и посттравматический, связанные с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть неопиоидные анальгетики - ингибиторы вышеуказанных алгогенов. Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам и др.) и другие неопиоидные препараты (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение неопиоидного анальгетика перед операцией по схемам, приведенным в табл. 3 и 4. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного (п/о) БС и потребность в наркотических анальгетиках.
1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных неопиоидных анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания неопиоидный анальгетик следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом - трамадолом (трамалом) в любой подходящей лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50-100 мг, таблетки-ретард 100-150 мг, капсулы 50-100 мг, свечи 100 мг).
Таблица 3
Схема
послеоперационного обезболивания при операциях
средней травматичности
┌──────────────────────────┬────────────────────┬────────────────┐
│ Препараты │ Порядок введения и │ Суточные дозы │
│ │ разовые дозы │ в п/о периоде │
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│Неопиоидный анальгетик: │За 1 ч. до операции:│ │
│Кетопрофен │50-100 мг в/м │100-200 мг в/м │
│или │ │ │
│Кеторолак │30 мг в/м │60 мг в/м │
│или │ │ │
│Лорноксикам │8 мг в/м │16 мг в/м │
│или │ │ │
│Анальгин, Баралгин │1000 мг в/м │1500-2000 мг в/м│
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┤
│Ненаркотический опиоид: │После операции: │ │
│Трамадол │50-100 мг в/м │200-400 мг в/м │
│или │ │ │
│Наркотический анальгетик: │ │ │
│Промедол │10-20 мг п/к │40-60 мг п/к │
│или │ │ │
│Просидол │20 мг защечно │60-80 мг защечно│
└──────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┘
Таблица 4
Схема
послеоперационного обезболивания при операциях
высокой травматичности
┌──────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────┐
│ Препараты │ Порядок введения и │ Суточные дозы │