МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ ИМ. П.А.ГЕРЦЕНА
ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
НАРКОТИЧЕСКИХ И НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
"УТВЕРЖДАЮ"
Директор Департамента
развития медицинской помощи
и курортного дела
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
24 ноября 2004 г.
Р.А.ХАЛЬФИН
СОГЛАСОВАНО
протокол заседания ПККН
от 9 июня 2004 г. N 3/92/2004
Председатель Постоянного комитета
по контролю наркотиков,
д.м.н., проф., академик
Э.А.БАБАЯН
Методические указания посвящены основам системной фармакотерапии острой и хронической боли с учетом ее этиологии, типа и интенсивности.
Рассматриваются все основные группы современных наркотических и ненаркотических анальгетических средств, их свойства, показания и противопоказания к применению, технологии клинического использования.
На основе современной науки о боли, мирового и собственного клинического опыта разработаны наиболее рациональные патогенетически обоснованные методы анальгетической терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных и острой боли, связанной с заболеванием, хирургическим или другим инвазивным медицинским вмешательством. Методы показали свою высокую эффективность и безопасность и могут быть применены во всех областях медицины, сопряженных с болевыми синдромами. При лечении опиоидными анальгетиками важным принципом является их сочетание с неопиоидными адъювантными средствами, избираемыми в зависимости от типа и интенсивности боли. Это повышает эффективность обезболивания и уменьшает возможные побочные эффекты и осложнения анальгетической терапии.
Методические указания предназначены для анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов и врачей других профилей, имеющих дело с болевыми синдромами.
Учреждение разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена.
Авторы: проф. Н.А.Осипова, к.м.н. Г.Р.Абузарова, к.м.н. В.В.Петрова.
Ответственный за издание: проф. В.В.Старинский.
Рецензенты: Зав. кафедрой анестезиологии - реаниматологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования д.м.н., проф. И.В.Молчанов.
Руководитель отделения анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Хирургии акад. РАМН проф. А.А.Бунятян.
ВВЕДЕНИЕ
Острые и хронические болевые синдромы (ОБС и ХБС) широко распространены во всех областях медицины, и проблема их оптимального купирования является одной из наиболее актуальных в здравоохранении.
Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается более 1 месяца, до многих лет.
Основным методом лечения ОБС и ХБС является системная фармакотерапия, т.е. терапия, при которой анальгетическое средство оказывает свое действие после всасывания в кровь при разных способах введения (внутрь, ректально, при аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, а также путем инъекций).
Выбор средств обезболивания определяется рядом факторов, к основным из которых относятся: этиология, интенсивность и тип боли, индивидуальные особенности пациента.
По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками. Разнообразные широко распространенные неонкологические ХБС в ревматологии, неврологии и др. редко подлежат назначению наркотических анальгетиков даже при высокой интенсивности боли; обычно проводится соответствующая патогенетическая терапия, модулирующая течение основного заболевания, сопровождающегося болью.
Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли.
Устранение слабой боли обычно не представляет сложности, учитывая доступность широкого круга безрецептурных неопиоидных анальгетиков разных фармакологических групп (НПВП, препаратов на основе парацетамола, метамизола/анальгина).
При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоидными анальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента.
Наиболее распространенные сильные ОБС, требующие применения опиоидов, связаны с хирургическими и другими инвазивными вмешательствами, травмами, почечной, печеночной коликами, ишемической болью (при инфаркте миокарда и др.).
Необходимость в назначении больному опиоидного анальгетика может возникнуть и при сильном неонкологическом ХБС в связи с обострением хронического заболевания (сильная суставная боль, боль в спине, тяжелая периферическая нейропатия при диабете и др.), особенно при противопоказаниях или осложнениях терапии вышеуказанными неопиоидными анальгетиками. Назначение и выписывание опиоидного анальгетика во всех перечисленных случаях неонкологической острой и хронической боли может осуществляться врачами разного профиля (после обоснования такой тактики в амбулаторной карте или истории болезни пациента) согласно правилам, определенным нормативными документами Минздрава РФ (см. Перечень основных законодательных и нормативных актов в конце данных методических указаний).
В процессе лечения ОБС и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.
Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль.
Ноцицептивная боль связана с раздражением периферических нервных окончаний при наличии очага повреждения или патологического процесса в тканях или органах, сопровождающегося нарушением клеточных мембран и выделением периферических медиаторов боли и воспаления (главные из них - простагландины и кининоподобные пептиды). Боль этого типа поддается действию традиционных неопиоидных и опиоидных анальгетиков.
Нейропатическая боль формируется на фоне персистирующего болевого очага в результате нарастающего перевозбуждения или повреждения периферических и/или центральных болевых структур и характеризуется особо тяжелыми болевыми ощущениями и расстройствами разных видов чувствительности. В основе нейропатической боли лежат сложные механизмы: нарушение функционирования нейрональных ионных каналов, перевозбуждение нейронов за счет избыточного поступления ионов Са++, освобождение в спинальных болевых структурах особых болевых нейротрансмиттеров (глутамат, нейрокинин, простаноиды и др.). Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный, постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). Он может развиваться из простого ноцицептивного болевого синдрома вследствие его неэффективной терапии.
При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики мало эффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты глутамата, Са++, нейрокинина, ГАМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли. Отсюда важный вывод: для избежания трудно купируемого нейропатического ХБС терапия должна начинаться сразу при ее появлении, а при прогнозируемой боли (например, плановое оперативное вмешательство) необходимо обеспечение предупреждающей аналгезии и ее непрерывное поддержание во время и после операции по системе, описываемой в данных методических указаниях.
Индивидуальные особенности пациента имеют важное значение в выборе средств обезболивания, которые должны быть не только эффективными, но и безопасными для больного. Анальгетики всех фармакологических групп обладают наряду с анальгетическим разными побочными свойствами, которые необходимо учитывать при назначении конкретного препарата пациенту. Каждой группе опиоидных и неопиоидных анальгетиков присущ свой спектр побочных эффектов, которые могут быть противопоказанием к назначению людям с определенными ограничениями функций и осложненным анамнезом. Во избежание иатрогенных осложнений выбор как опиоидного, так и неопиоидного анальгетика для конкретного пациента должен быть индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний и возможности их обострения под влиянием средств обезболивания.