Дальнейшие мероприятия проводятся ЛОР врачом в амбулатории и стационаре. Если при риноскопии виден кровоточащий сосуд,
то после проведения местной анестезии возможно тушировать этот участок кристаллическим ляписом (нитрат серебра) или произвести ультразвуковое или криовоздействие, использовать СО2, ИАГ-ниодимовый лазер.
Передняя тампонада полости носа.
При упорном носовом кровотечении необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, соблюдая следующие условия ее выполнения:
1) Наличие необходимого инструментария: носовой
расширитель, штыковидный пинцет, марлевый тампон,
лобный рефлектор;
2) больной находится в положении сидя; тампон длиной до 40-50 см врач захватывает пинцетом, отступя 4-5 см от края тампона. Тампон укладывают петлями, начиная со дна полости носа, плотно прижимая петли одну к другой.
3) Чтобы конец тампона не вывалился в носоглотку и не раздражал слизистую оболочку глотки, вызывая рвотные движения, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец тампона выходил из ноздри больного, для чего рекомендуется захватывать тампон, отступя 4—5 см от его края.
4) Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно только тогда, когда тампон введен очень плотно, с усилием. В этих случаях тампон в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь.
Тампон может находиться в полости носа до 48 ч. Целесообразнее пропитывать тампон вазелиновым маслом, чтобы при извлечении его не вызвать травмы слизистой оболочки присохшей марлей.
Описанная выше методика представляется чрезвычайно травматичной, и в последнее время все шире используется тампонада резиновыми баллонами, или гемостатической губкой.
Преимуществом тампонады гемостатической губкой является полное отсутствие дополнительной травмы слизистой, выраженный кровоостанавливающий эффект губки и возможность введения губки в полость носа неквалифицированным человеком, в том числе и самому себе.
В этом случае, необходимо опорожнить полость носа от кровяных сгустков с помощью поочередного отсмаркивания обеих половин носа, затем умыть лицо и шею холодной водой, отрезать полоску губки размером 10х2 см, сложить ее продольно и быстро ввести в полость носа, избегая сильного промокания. Затем прижать пальцем крыло носа.
Самым большим преимуществом тампонады гемостатической губкой является отсутствие необходимости ее удалять при помощи специалиста. Губка удаляется самопроизвольно при отсмаркивании затампонированной половины носа.
Задняя тампонада полости носа. Более сложный вид тампонады при носовых кровотечениях применяется не только в случаях сильного носового кровотечения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда хирургических вмешательств в полости носа, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований).
Задняя тампонада складывается из следующих этапов:
1) определяют объем носовой части глотки больного
для подбора ему соответствующего тампона. Обычно
объем полости носовой части глотки сравнивают с ногтевыми фалангами больших пальцев, сложенных вместе;
2) за обе нити левой рукой подтягивают и заводят в
полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его
в носовую часть глотки, прижимая к хоанам;
3) перед тем как привязать валик перед входом в нос, иногда производят еще и переднюю тампонаду .
В подавляющем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение.
Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питательной средой для патогенной микрофлоры).
Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), конец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно необходимо срезать тампон перед входом в нос, удалить тампон из полости носа.
Инородные тела носа (corpores alieni). В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб.
Находясь в просвете общего или нижнего носового хода, они могут поддерживать хронический воспалительный процесс, симулировать ряд тяжелых общих заболеваний. Так, в случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок (после купания в водоеме) может возникнуть упорное кровохарканье, которое расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом.
Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка.
Безусловно, удаление инородных тел возможно только квалифицированными ЛОР специалистами.
Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, ощупывании зондом, проводимых с использованием анемизирующих (сосудосуживающих) и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.
Живые инородные тела удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носоглотку, откуда оно может попасть в трахею.
Инородные тела глотки и пищевода
Инородные тела глотки. Наблюдаются главным образом в ротовой и гортанной частях глотки. Как правило, попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки дерева и др.). Чаще всего причинами попадания инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту разные предметы. Острые инородные тела часто застревают в области небных миндалин, передних и задних небных дужках, корне языка.
Клиническая картина. Ощущение чего-то постороннего в горле, боль и затруднение при глотании. В случае крупных инородных тел нарушаются речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела развивается воспалительный процесс, иногда с образованием флегмоны (абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс).
Диагноз. Устанавливают на основании данных анамнеза, тщательного осмотра глотки, пальпации (мелкие, глубоко внедрившиеся инородные тела, например рыбьи кости), рентгенологического исследования (металлические предметы).
Нередко больные жалуются на инородное тело, а при осмотре глотки видны лишь следы травмы от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долгое время симулировать присутствие инородного тела.
Отличительным признаком наличия колющего инородного тела является локальная колющая боль в одной конкретно указываемой точке, в то время, как разлитая боль, или боль меняющая локализацию свидетельствует о наличии посттравматического ларингита или фарингита.
Лечение. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными пинцетами или щипцами. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание горла антисептическими растворами.
Профилактикой глубокого внедрения инородного тела в слизистую и лимфоидную ткань является запрет проталкивания инородного тела грубой пищей, хлебными корками, а главное, запрет попыток самостоятельного удаления инородных тел глотки и гортани (особенно столовыми приборами, ибо травмы, нанесенные последними, во много раз превышают травмы от внедрения инородного тела).
Инородные тела пищевода. В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы - рыбные и мясные кости, монеты, значки, булавки, швейные иглы, пуговицы, съемные зубные протезы и т. д.
Чаще всего инородные тела бывают у детей и людей пожилого возраста, носящих зубные протезы, прикрывающие твердое небо, рецепторы слизистой оболочки которого контролируют подготовленность пищевого комка для проглатывания.
Причины попадания инородных тел в пищевод - поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту различные предметы. Способствуют попаданию инородных тел разговор, смех во время еды.
Округлые инородные тела менее опасны, чем остроугольные или с фиксирующими иголками (например, значки), а также съемные зубные протезы, поскольку их крючки, будучи инфицированными, повреждают стенку пищевода и могут вызвать эзофагит.
В 80% случаев инородные тела застревают в первом физиологическом сужении пищевода (его шейная часть), снабженного поперечно-полосатой мускулатурой, способной совершать резкие и сильные сокращения для проглатывания пищевого комка в нижерасположенные отделы пищевода.
Именно поэтому, если в просвет начального отдела пищевода проникло инородное тело, особенно с острыми краями, то под влиянием раздражения рецепторов слизистой оболочки происходят сокращение мышц, спазм верхнего отдела пищевода и еще более прочная фиксация инородного тела.
Если инородное тело проталкивается ниже, то оно может вклиниться в области второго физиологического сужения (грудной отдел) или в области третьего физиологического сужения (во входе в желудок) пищевода.
Клиническая картина. Спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, боли при глотании иррадиируют (отдают) в руку, спину, между лопатками; слюнотечение.
При осмотре гортаноглотки (гипофарингоскопии) определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие и локализацию инородного тела.