Острый стеноз гортани
Стеноз гортани - сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени. Одной из причин острого стеноза гортани являются травмы гортани и трахеи. Выделяют следующие четыре стадии стеноза гортани: 1)стадия компенсации; 2)стадия относительной компенсации; 3)стадия декомпенсации; 4)асфиксия.
Стадия I, или компенсации. В этой стадии организм, перестраивая акт дыхания, «справляется» с возникшим сужением дыхательной щели, компенсирует его за счет своих возможностей.
Вдох удлиняется, становится глубже, сокращается пауза, выдох укорачивается, число дыханий сокращается. Кожные покровы не изменены, больной не выражает активного беспокойства.
Стадия II, или «относительной» компенсации. За счет имеющихся возможностей организма обеспечивает поступление необходимого объема кислорода в легкие, но для этого требуются дополнительные усилия: вдох становится глубоким, протяжным, шумным; пауза резко сокращается или отсутствует; выдох резкий, короткий, за ним тут же следует протяжный вдох.
Больной становится беспокойным, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердцебиение. Вдавление податливых мест грудной клетки. Усиленные экскурсии грудной клетки.
Стадия III, или декомпенсации. Все силы организма мобилизованы, однако добиться поступления необходимого количества воздуха полностью невозможно.
Больной крайне беспокоен, голос беззвучный. Дыхание учащается и становится поверхностным, т. е. за неглубоким, коротким вдохом сразу следует короткий выдох и снова поверхностный вдох. Грудь неподвижна. Лицо больного покрыто холодным потом, глаза «вылезают» из орбит, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку. Ногти синюшные. Сознание затуманено.
Стадия IV, или асфиксии. В переводе с греческого «отсутствие пульса», однако, в этой терминальной стадии еще определяется нитевидный пульс. Дыхание прерывистое, типа Чейн - Стокса. Сознание отсутствует, возникают непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Наступает смерть.
Лечение. В любой стадии стеноза гортани больной должен подлежать срочной госпитализации, при невозможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспорте, на больничной койке и т. д.).
При III и IV стадиях стеноза показано только хирургическое вмешательство.
Трахеотомия при травмах гортани. В прошлом столетии врачи считали, что «трахеотомия одна стоит труда изучения медицины», т. е. правильно и вовремя произведенная, эта операция не только спасает жизнь больному, но делает его в дальнейшем совершенно здоровым человеком, конечно, с учетом причины, потребовавшей проведения трахеотомии.
В зависимости от причины, повлекшей за собой стеноз гортани, трахеотомия («горлосечение») может быть произведено как в больничных, так и в совершенно не подходящих для операции бытовых условиях.
Тиреотомия — рассечение щитовидного хряща через выступ гортани (кадык), по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.
Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса (conus elasticus). Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас любым режущим орудием (перочинный нож, бритва, и т. д.).
В месте, прикрываемом перстне-щитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи.
Разрез кожи и перстне-щитовидной связки производят быстро, проходя сразу все слои, и проникают в пространство под голосовыми складками: Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 0,5 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним краем перстневидного хряща. Последний метод более щадящий.
В образовавшийся канал вводят любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не погиб от удушья и мог быть транспортирован в стационар для проведения трахеотомии. Коникотомия может быть произведена без анестезии.
Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
Верхняя трахеостомия — рассечение второго и третьего полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный отек в этой области самим хирургическим вмешательством и трахеостомической канюлей.
Чаще всего в современной практике применяют нижнюю трахеотомию. Оптимальным представляется использование ультразвукового скальпеля, делающее возможным выполнение вмешательства за считанные секунды (10-15 секунд), в то время, как классическая трахеотомия длится 15-20 минут.
Трахеостомию в подавляющем большинстве случаев приходится производить в экстремальных ситуациях, при сильном волнении, беспокойном поведении больного, усиленных экскурсиях гортани. В связи с этим необходимы как скорость произведения трахеостомии, так и меры предосторожности, которые могут предотвратить осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.
Убеждаются, что дыхание через канюлю происходит свободно, накладывают швы на кожу вокруг трубки. Трубку надежно фиксируют на шее больного, причем узел должен располагаться на боковой поверхности шеи, чтобы было удобнее контролировать состояние узла во избежание выпадения трубки.
Больной требует обязательного наблюдения медицинского персонала и должен находиться в горизонтальном положении с высоко поднятым головным концом кровати.
В послеоперационном периоде возможно возникновение подкожной эмфиземы: при дыхании, кашле выдыхаемый воздух проходит между трахеостомической канюлей и стенками раны, и, если это пространство велико, а кожная рана зашита наглухо, воздух начинает поступать сначала в подкожную клетчатку шеи, а затем распространяется на плечи, грудь. Необходимо устранить причины эмфиземы.
Скапливающаяся мокрота, выделившаяся кровь могут обтурировать просвет трахеостомической канюли. Необходимо постоянно контролировать дыхание больного и следить за состоянием внутренней канюли.
Нередки ситуации, когда больной является хроническим трахеоканюляром (в течение длительного срока или постоянно носит трахеостому). Особенно важным в таком случае представляется уход за трахеостомой, который, зачастую больной должен осуществлять сам или с помощью родственников.
Ежедневный туалет внутренней трубочки должен сочетаться с ее обработкой индифферентными мазями, а обработку кожи вокруг стомы необходимо проводить раствором бриллиантового зеленого, с последующим наложением стерильной повязки типа «штанишек».
Требуется проведение лечения в связи с основным заболеванием, обусловившим возникновение стеноза гортани.
Инородные тела трахеи и бронхов.
Инородные тела трахеи и бронхов чаще всего встречаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе.
Реже инородные тела могут попасть в нижние дыхательные пути из носоглотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте).
Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, канцелярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т. д.
У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Моментами, способствующими попаданию инородных тел, являются смех, плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, и ослабление защитных рефлексов.
Клиническая картина. Зависит от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов (иногда с потерей сознания).
Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель.
Инородные тела трахеи (встречаются в 9-13% случаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т. е. перемещаются в трахее во время кашля.
В большинстве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи, и вызывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха.
Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воздуха, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыхательную щель, не коснувшись голосовых складок, то происходит самостоятельное удаление инородного тела.
Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексогенной зоной подголосового отдела гортани, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации.
Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчетливо выслушивается хлопанье, возникающее при баллотировании инородного тела и ударов его о нижнюю поверхность голосовых складок.
Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или «флотирование») инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное время, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фиксации инородного тела в бронхе.
Иногда оно ущемляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.