Особенности анестезиологической тактики при трансуретральной резекции простаты при раке предстательной железы.
Г.А. Трещалин, В.М. Мельник, А.В. Тхоревский.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины.
Реферат: В главном военном клиническом госпитале проведено 43 операции трансуретральной резекции простаты (ТУРП) при раке предстательной железы. Разработана анестезиологическая тактика введения больных при ТУРП, профилактические мероприятия осложнений, проведено обоснование анестезиологического пособия.
Ключевые слова: рак предстательной железы, трансуретральная резекция простаты, анестезиологическое обеспечение, профилактика осложнений ТУРП.
Вступление
Неуклонно возрастает количество больных раком предстательной железы (РПЖ), этим «убийцей номер два» во всём мире. У мужчин среди онкологических заболеваний он занимает второе место. За последние 5 лет отмечается увеличение РПЖ на 24-30% в целом в Украине (Возианов А.Ф. 2001г), особенно в промышленных и южных районах. Распространённый РПЖ у больных нередко приводит к клинически выраженной интравезикальной обструкции; и в связи с неэффективностью медикаментозной терапии больные подвергаются трансуретральной резекции простаты (ТУРП) (Yeager M.P., Glass D.D. 1989) .
Распространённость сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний у таких пациентов относительно высока (30-60%)(Yeager M.P., Glass D.D. 1989). Длительная обструкция мочевых путей любой этиологии приводит к снижению секреторно-экскреторной функции почек. Периоперационная летальность при ТУРП составляет 0,5 - 6%. (Lebowitz P.W. 1993). Наиболее распространённые причины смерти включают инфаркт миокарда, отёк лёгких и почечную недостаточность (Lebowitz P.W. 1993), что диктует повышение требований к анестезиологическому обеспечению этих операций.
Целью нашей роботы было изучение особенностей анестезиологического обеспечения операций ТУРП.
Материал и методы
В главном военном клиническом госпитале (ГВКГ) МО Украины в урологическом отделении за 10 лет проведено 178 операций на предстательной железе при раке предстательной железы, из них 42 методом ТУРП. Распределение по годам представлено в табл 1.
Таблица1
Распределение по годам операций на простате.
| Год | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | Всего |
| ТУРП | 1 | 0 | 2 | 2 | 4 | 6 | 3 | 4 | 7 | 13 | 42 |
| Простат эктомия | 12 | 14 | 12 | 14 | 14 | 15 | 17 | 15 | 13 | 10 | 136 |
Возраст больных колебался от 52 до 86 лет. Средний возраст составил – 73,7 года.
Все больные перед операцией тщательно обследовались, выявлялись сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, дисфункция почек, назначалась корригирующая терапия. Всем больным для профилактики тромбоэмболии перед операцией назначалось бинтование нижних конечностей и с 1996г вводились низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке.
Выбором методом анестезии являлась:
- эпидуральная (при выраженных сопутствующих заболеваний и болевом синдроме) с сенсорной блокадой на уровне Т12–L2 – 10 больных (23,2%)
- спинномозговая на уровне L3-4 - 20 (46,5%)
- сочетанная общая и регионарная – 10 (23,2%)
- внутривенная – 3 (6,9%).
При эпидуральной анестезии анестетик (2% р-р лидокаина) вводили из расчёта 0,8 - 1 мл на сегмент, у высоких больных дозу увеличивали до 1,5-2 мл на сегмент.
При спинномозговой анестезии вводили лидокаин 1-1,5 мг/кг + 0,005 мг/кг морфина или бупивакаин 0,5% -0,1-0,2 мг/кг.
Непосредственно перед выполнением блокады и после её на протяжении анестезии проводили инфузию кристаллоидов в дозе 10-20 мл/кг.
Всем больным проводился тщательный мониторинг (изменения в психическом статусе, изменения гемодинамики, Sao2, температуры тела), в раннем послеоперационном периоде проверяли показатели гематокрита, Hb, концентрацию натрия в плазме крови.
В большинстве случаев продолжительность ТУРП составляла 45-60 минут. Всем больным при продолжительности ТУРП более 40 минут проводилась профилактика ТУР - синдрома в виде внутривенной инфузии гипертонического раствора NaCl 10% 2-3 мл/кг, а также внутривенным введением фуросемида 20мг.
Результаты и обсуждение
Состояние больных, которые находились под наблюдением было среднетяжёлым, обусловленное течением основного заболевания, влиянием интоксикации, операционной травмы.
У пациентов при спинномозговой анестезии (при использовании лидокаина) выявлено изменение гемодинамики в виде брадикардии до 58+9 (n=20), снижения артериального систолического давления до 90+8(n=70), снижения диастолического давления до 50+3,8 (n=20); увеличение частоты дыхательных движений до 24+2,5 (n=20).
При других методах анестезии существенных изменений гемодинамики не наблюдалось.
Распределение осложнений ТУРП представлено в табл 2
Табл 2
Осложнения ТУРП
| Осложнение | Количество больных |
| Кровотечение | 3 |
| ТУР - синдром | 1 |
| Перфорация мочевого пузыря | 0 |
| Гипотермия | 10 |
| Септицемия | 0 |
| Диссеменированное внутисосудистое свёртывание | 0 |
| Обострение хронического пиелонефрита | 7 |
| Обострение ХПН | 4 |
| Обострение сопутсвующих заболеваний | 12 |
Умеренная послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, выявлена у 10 больных. Основной ее причиной было применение большого объема орошающей жидкости комнатной температуры.
Кровотечение из предстательной железы купировалось в 2 случаях консервативно, в одном повторной эндоскопией с целью гемостаза.
Симптомы гипонатриемии у пациентов не наблюдались, концентрация натрия в плазме не снижалась менее 120 мэкв/л.
Преходящее снижение гематокрита в послеоперационном периоде, обусловленную всасыванием орошающего раствора наблюдалось у одного больного.
Неврологических осложнений спинальной и эпидуральной анестезии у больных не было.
По сравнению с общей анестезией, регионарная анестезия имеет ряд преимуществ:
· ниже кровопотеря;
· меньше риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен;
· выше вероятность своевременного распознавания ТУР - синдрома и перфорации мочевого пузыря;
1.) Методом выбора обезболивания при ТУРП является регионарная анестезия.
2.) Необходима пред- , интра- и послеоперационная профилактика гипо-, гиперволемии, гипонатриемии, профилактика тромбообразования у больных раком предстательной железы при операциях ТУРП .
3.) Профилактикой гипотермии, сопровождающей послеоперационным ознобом, является:
- подогревание орошающего раствора перед введением до температуры 39о – 40о;
- введение антигистаминных препаратов;
- адекватное послеоперационное обезболивание.
1. Возианов А.Ф. Медицинская наука и практика на стыке тысячелетий. Доктор № 1(5), 2001,С 3 – 8.
2. Савельев В.С., Яблоков Е.Г. Массивная эмболия легочных артерий - Москва, Медицина 1990,335с.
3. Bonica JJ. Continuous peridural block. Anesthesiology 1996; 17: 626-630.
4. Lebowitz P.W. Anesthesia for Urological Surgery in International Anesthesiology Clinics. Volume 31: Number 1. Little, Brown, 1993.
5. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: 729-736.
6. Wang LP, Fog J, Bove M. Transient hearing loss after spinal anesthesia. Anaesthesia 1987,42:1258-1263.
7. Wildsmith JAW. Neurological sequelae of spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1989,63:505-507