УДК 616.65-00655-089
Клинико-экспериментальное обоснование способа трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем электрохимического лизиса.
Борсуков А.В, Андреева О.В., Пушкарь Д.Ю.
ПНИЛ СГМА “Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии”,
областной институт патологии, Смоленск, МГМСУ, Москва.
РЕФЕРАТ
В статье приводятся результаты клинико-экспериментального научного исследования воздействия на ткань предстательной железы нового малоинвазивного способа электрохимического лизиса (ЭХЛ), сочетающего в себе два процесса: физического в виде прямого электрического тока и химического в виде продуктов электролиза тканей. На препаратах предстательной (n-21) разработана модель оптимального режима ЭХЛ под трансректальным УЗ-мониторированием, определены морфологические критерии эффективности немедленного воздействия лизиса на нодозную гиперплазию железы. Оценены пилотные результаты трансуретрального ЭХЛ у 6-ти пациентов с ДГПЖ, имеющих противопоказания к другим методам лечения.
Ключевые слова: малоинвазивное, лечение, электрохимический лизис, предстательная железа, ДГПЖ
Актуальность. В течении многих лет для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) успешно применяется метод трансуретральной (TUR-P). резекции простаты (6,8). Однако постоянное стремление к использованию малоинвазивных методов и информированность об осложнениях, связанных с TUR-P, например, кровопотери, синдром TUR-P, уретральная стриктура и риск недержания мочи стали причиной того, что большое количество применявших ранее методов медикаментозного и немедикаментозного лечения ДГПЖ проверяются сейчас в ходе клинических исследований или отнесены к экспериментальным методам (1,5,11). При фармакотерапии используются: альфа-блокаторы, гормональные препараты (5-альфа-редуктаза), ароматические ингибиторы и антиандрогенные или фитотерапевтические медицинские препараты (4,7,9). При немедикаментозном лечении в последнее десятилетие используются следующие виды вмешательств: криохирургия, дилатация баллонным катетером, установка постоянных уретральных стентов, термотерапия, воздействие ультразвуком высокой мощности (HIFU), воздействие радиочастотным излучением (TUNA), фокальная экстракорпоральная гипертермия и лазеротерапия (3,10). Сложности локального лечения заключаются в следующем: улучшение симптомов и скорости истечения мочи наступает не сразу, а по прошествии времени, ультразвуковая локализации анатомических ориентиров затруднена.
Сейчас быстро разрабатываются другие новые методики малоинвазивного лечения, например, вапоризации, коагуляции или модификации TUR-P (2,12). Общими недостатками этих методик является то, что изменяется температура в зоне лечения (как снижение её при криолечении -100С° и повышения до 70-80 С° при термодеструкции, что неблагоприятно воздействует на остальную паренхиму предстательной железы).
В связи с большим разнообразием способов воздействия на предстательную железу необходимо знать границы применения различных видов лечения. Успех других видов лечения ДГПЖ зависит от различных факторов, таких как: тип воздействия, его мощность, продолжительность лечения способ подвода к органу, а также от циклического отвода тепла в простате. Экспериментальное исследование этих факторов позволило бы разработать методику новых видов лечения, которая наряду с сокращением продолжительности лечения увеличила бы его эффективность и уменьшила количество осложнений. Все это требует клинико-экспериментальной проверки новых способов малоинвазивного лечения предстательной железы. Многообещающим выглядит метод электрохимического лизиса (ЭХЛ) под УЗ-контролем, в лечении ДГПЖ ,так как температура в зоне лечения не меняется. Лечебный эффект от ЭХЛ обеспечивается прямым некротизирующим воздействием на ткани постоянного тока и последующих продуктов электролиза тканей (Рис.1). Режим лизиса работоспособен при силе тока не менее 80 мА и длительностью сеанса 30-45 минут, критерием зоны некроза в зоне воздействия является появление эхопозитивного образования вокруг проводника постоянного тока (электрода), находящегося в центре зоны во время ЭХЛ под ультразвуковым контролем и сохраняющемся в течение 24 часов после лизиса. ( патент RU 2229904 ).
Цель исследования: клинико-экспериментальная оценка возможности использования электрохимического лизиса (ЭХЛ) в малоинвазивном лечении ДГПЖ.
Материалы, методы: На базе ПНИЛ СГМА в течение 2004 года проведены сеансы ЭХЛ на препаратах предстательной железы (n-21) после простатэктомии для отработки оптимального режима ЭХЛ. Методология способа трансуретрального лизиса [4] разработаны совместно с заведующим кафедрой урологии с курсом урогинекологии и андрологии МГМСУ профессором Пушкарем Д.Ю. (Рис.2)
Время между удалением узлов и началом лизиса составляло не более 2-х часов. При наружном осмотре узлы разных размеров, в среднем от 2 до 5,5 см, в капсуле, бугристые, плотной или плотно-эластичной консистенции, на разрезе волокнистые, белесоватого и жёлто-белесоватого цвета (Рис.3).
Гистологический диагноз: нодозная гиперплазия (синоним: аденома) предстательной железы, железистый или железисто-стромальный вариант. В центр узла или по ходу простатического отдела уретры вводился биполярный платиновый электрод диаметром 2,5 мм.(Рис.4) Для работы применялся аппарат ECU-300 фирмы Soering, Германия. Адекватное позиционирование электрода осуществлялось под УЗ-контролем трансректальным датчиком 5,0 и 7,0 МГц в условиях фантома трансректального УЗ-исследования (Рис.5). Для нодозной гиперплазии в зоне периуретральных желез с формированием средней доли лизис проводили в среде имитирующей содержимое мочевого пузыря (Рис.6). На препаратах использовалась оригинальная программа подбора оптимального режима ЭХЛ в виде изменений силы тока, продолжительности лизиса и позиции электрода. Патоморфологический материал подвергался стандартной парафиновой проводке с последующим изготовлением микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон (полный патоморфологический отчет в конце статьи). Методологической основой морфологической оценки эффективности ЭХЛ являлась теория патоморфоза тканей в ответ на внешнее воздействие (Рис.7)
Результаты исследования и их обсуждение: микроскопические изменения в зоне ЭХЛ отмечены как в стромальном, так и паренхиматозном компонентах аденом.
Известно, что некроз - гибель ткани в живом организме. Поскольку ЭХЛ подвергался послеоперационной и аутопсийный материал, термин “некроз” может быть применен условно, более логичен термин “деструкция”. По этой же причине реакция ткани на воздействие в виде демаркационного воспаления, сосудистые реакции в наблюдении отсутствуют.
В исследовании отмечена разная степень выраженности деструкции ткани: минимальная (n-2 ), умеренная (n-2), глубокая (n-17).
Слабо выраженная деструкция отмечена при воздействии на ткань силы тока 70 -100мА в течение 10-15 минут. Изменения наблюдались преимущественно в строме, носили очаговый характер, соответствовали фибриноидному набуханию.
При умеренной деструкции помимо очагов фибриноидного набухания отмечены изменения железистого компонента в виде кариопикноза и кариорексиса. Умеренные изменения наблюдались при воздействии силы тока 80-90 мА в течение 15 минут.
Глубокая деструкция с очагами некротического детрита, распространённым фибриноидным набуханием волокон стромы, разрушением желез, наличием «электрометок» наблюдалась в большинстве случаев исследования. Феномен «электрометки» отмечен в наших предыдущих работах по ЭХЛ [1,2,3]. Применялась сила тока от 90 до 100мА, время воздействия от 25 до 40 минут в зависимости от размеров и УЗ-семиотики тканей (Рис8,9,10).
Отмечена особенность: решающее значение для распространённости некроза имеет не сила тока, а продолжительность воздействия на ткань. Учитывая этот факт, можно думать о возможности регулирования объёма деструкции по времени воздействия постоянного тока. Преобладание коагуляционного некроза предполагает снижение риска интраоперационного кровотечения. Во время лизиса отмечался УЗ-эффект повышения эхогенности в зоне ЭХЛ, что являлось критерием границ распространения полной деструкции тканей (Рис.11) Выводами экспериментальной части работы являются:
1. Оптимальный режим трансуретрального лизиса-сила тока 85-95 мА, длительность воздействия 35-45 минут.
2. Размер полной деструкции диаметром 25-30 мм, протяженность 20-25-30 мм.
3. Выявлен прямой механизм чёткой регулировки объёма некроза независимо от гистологической структуры тканей или различной плотности расположения сосудов в зоне ЭХЛ.
4. Технические характеристики биполярных электродов позволяют моделировать зоны некроза в объёме 360˚ и учитывать особенности анатомического строения простатического отдела уретры
После получения результатов эксперимента трансуретральный ЭХЛ проведен у 6 больных с ДГПЖ, имеющих стабильно низкий уровень PSA (до 5 нг/мл), ухудшение индекса IPSS и рост объёма железы более 75см3. Эти пациенты имели высокий анестезиологический риск (III степень) по сопутствующей соматической патологии (ИБС, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность и др.) для проведения радикальной простатэктомии и стандартной ТУР железы (Таблица 1).Критериями эффективности лечения служили: оценка жалоб IPSS, индекс качества жизни QOL, уровень PSA, данные урофлоуметрии и УЗ-мониторинг (остаточная моча, объем железы, изменения эхоструктуры по серошкальному сканированию и данные цветного допплеровского картирования (ЦДК) по количественным и качественным параметрам гемодинамики).
После проведения трансуретральных сеансов ЭХЛ под трансректальным УЗ-мониторингом вышеуказанные симптомы стабилизировались в течение 1 месяца, а затем уменьшились в течение 6 месяцев (на 35-40% от исходного). Суммарные данные выведены в таблице 2. При УЗ-мониторировании во всех случаях отмечено появление эхопозитивного образования по всей зоне лизиса с постепенным его увеличением (Рис.12). В режиме ЦДК наблюдается прогрессивное снижение линейных скоростей и проявление нарастающего стеноза сосудов артериального характера, что является признаком нарастающего некроза тканей и тромбоза сосудов (Рис.13). В перифокальных зонах сохраняются признаки неравномерного низкоскоростного артериального кровотока, венозные сосуды не определяются (Рис.14).