Смекни!
smekni.com

Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 10 из 23)

В связи с этим для непрерывного менеджмента БА, достижения возможного лучшего ответа на терапию, более удобна классификация БА по эффективности ее контроля.

Выделяют контролируемую, частично контролируюмуя и неконтролируюмуя БА.

Контролируемая БА характеризуется отсутствием или минимальными, менее 2 раз в неделю, дневными симптомами, отсутствием ограничения активности, ночных приступов, отсутствием или минимальной (менее 2 раз в неделю) потребностью в бронхолитиках короткого действия, нормальными показателями ФВД, отсутствием обострений.

При частичном контроле любой признак может отмечаться на протяжении любой недели.

Неконтролируемая БА характеризуется наличием 3 и более признаков частичного контроля на протяжении любой недели.

Развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется и требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

Для удобства критерии контроля БА представлены в табл. 2.

Таблица 2. Классификация БА по уровню контроля.

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности Нет Есть - любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть - любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи Нет(≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) Норма 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения Нет 1 или более раз в год Любая неделя с обострением

Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния пациента, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков, табл. 3):

• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,

• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,

• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,

• потребность в ингаляциях бета2-агонистов короткого действия хотя бы 3 дня в неделю,

• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.

Таблица 3. Клинические и функциональные критерии степени тяжести обострения БА

Симптомы и показатели

Степень тяжести обострения БА

Легкая

Средняя

Тяжелая

Угроза остановки дыхания

Одышка

При ходьбе,

Во время разговора

В покое

Двигательная активность

Ходят,

могут лежать

Предпочита-ют сидеть

Неподвижны,

Передвигают-ся тяжело

Неподвижны
Речь

Предложения

Фразы

Слова

Нет

Сознание

Возможна взволнован-ность

Обычно взволнован-ность

Обычно взволнован-ность

Спутанность
Частота дыхания

Повышенная

Повышенная

>30/мин

Брадипное

Участие вспомогательных мышц в дыхании

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадоксаль-ное торакоабдо-минальное дыхание
Свистящее дыхание

Умеренное, обычно в конце выдоха

Громкое

Обычно громкое

Отсутствие
Пульс, уд / мин

<100

100-120

>120

Брадикардия
ПОСвыд и ОФВ1 после приема бронхолитика % от должного

>80%

60-80%

<60% или ответ <2 часов

PaO2, мм рт. ст.

Норма

>60

< 60

PaCO2, мм рт. ст.

<45

<45

>45

SaCO2, %

>95

91-95

<90

Важное значение во врачебном менеджменте БА принадлежит прогнозу, строящемуся на качестве ее контроля. Контролируемая БА не влияет на продолжительность и качество жизни, недостаточный же контроль приводит к ее прогрессированию, вплоть до развития астматического статуса и летального исхода.

Профилактику делят на первичную и вторичную. Первичная подразумевает элиминацию аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде и профилактику вирусных инфекций. Вторичная заключается в избегании контакта с триггерами БА, временной смене места проживания при высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами (цветение трав, амброзии), избегании контакта с больными вирусными инфекциями, идентификации профессиональных сенсибилизаторов и прекращении дальнейших контактов с ними, соблюдении гипоаллергенной диеты с ограничением продуктов, содержащих сульфиты, тартразин и бензоат.

Лечение преследует цель повышения качества жизни пациентов путем контроля БА. Достигается она путем решения задач снижения числа, продолжительности и выраженности эпизодов бронхообструкции (ночных, дневных), урежения, укорочения, снижения интенсивности обострений, продления ремиссий, снижения потребности в b2--агонистах короткого действия, перехода в медикаментозной терапии на ступень вверх, повышении показателей функции внешнего дыхания и ПОС, уменьшении суточных колебаний ПОС до 20% и менее, снижении побочных эффектов проводимой терапии, улучшении физического и психического самочувствия, снижении ограничения физической активности и повышении работоспособности.

Лечение БА строится на четырех основных принципах, а именно, обучении пациента, мониторинге болезни, терапии и профилактике.

Обучение пациента включает базовую информацию о факторах риска, патогенезе и клинике БА, рекомендации по изменению стиля жизни, профилактике, самоконтролю состояния ФВД (пикфлуометрия), использованию дозированных аэрозолей и порошковых ингаляторов, другим методам лечения.

Мониторинг БА строится на данных интервьюирования, осмотра, дополнительных методов обследования, прежде всего, контроля ФВД и терапии.

Терапия при БА включает немедикаментозные и физические методы, медикаментозное, интенсивное и санаторно-курортное лечение.

Немедикаментозные методы - это гипоаллергенная диета, тренировка дыхательной мускулатуры (ЛФК, дыхание по Бутейко, Стрельниковой, Фролову, др.), акупунктура, лечение травами, др. (не проходили достоверного тестирования в многоцентровых исследованиях).

Физические методы включают ингаляции с эктерицидом и настоями трав, спелеотерапию, кислородные коктейли, лазеротерапию, электрофорез лекарственных препаратов и ультразвук на область грудной клетки.

Медикаментозная терапия БА алгоритмизуется в виде пяти ступеней. Пошаговый подход к лечению БА основан на определении исходного уровня контроля заболевания у каждого пациента, достижении максимально возможного контроля путем назначения адекватной базисной терапии и последующего его поддержания с возможностью минимизации лечения без ущерба для здоровья пациента. Принципы терапии БА обобщены в табл. 4.

Таблица 4. Основные принципы ступенчатой терапии БА.

Шаги/ступени объема терапии

1

2

3

4

5

Обучение/контроль окружающей среды

Фармакотерапия
Симптоматическая терапия

b2-агонисты короткого действия

Контролирующая терапия нет Выбрать 1 из: Выбрать 1 из: Добавить 1 или более: Добавить 1 или более:
Низкие дозы иГКС Низкие дозы иГКС+ b2-агонисты пролонгированного действия Средние или высокие дозы иГКС + b2-агонисты пролонгированного действия Пероральный ГКС
Модификатор лейкотриенов Средние или высокие дозы иГКС модификатор лейкотриенов Анти-IgE
Низкие дозы иГКС + модификатор лейкотриенов ксантины пролонгированного действия
Низкие дозы иГКС + ксантины пролонгированного действия

Выбор ступени также определяется тяжестью течения БА: