Смекни!
smekni.com

Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 11 из 23)

интермиттирующая БА (симптоматическое лечение):

• ингаляционные b2-агонисты короткого действия и\или М-холинолитики по требованию (не чаше 1 раза в неделю),

• ингаляционные b2-агонисты короткого действия и\или М-холинолитики профилактически перед физической нагрузкой или возможным влиянием аллергена,

2-я ступень - персистирующая БА легкого течения(симптоматическое лечение+1 контролирующий препарат):

• симптоматическая терапия,

• рекомендован прием ингаляционных ГКС в низких суточных дозах.

персистирующая БА средней тяжести течения (симптоматическое лечение+1 или 2 контролирующих препарата):

• симптоматическая терапия,

• комбинированный прием ингаляционных ГКС в низких дозах и ингаляционных b2-агонистов пролонгированного действия (монотерапия b2-агонистами пролонгированного действия не допустима), или

• ингаляционные ГКС в средних или высоких дозах, или

• комбинация ингаляционных ГКС в низких дозах с модификаторами лейкотриенов; или с ксантинами пролонгированного действия (большой риск развития побочных эффектов).

персистирующая БА тяжелого течения (симптоматическое лечение +2 или более контролирующих препарата):

• симптоматическая терапия,

• преимущество комбинированный прием ингаляционных ГКС в средних или высоких дозах и ингаляционных b2-агонистов пролонгированного действия,

• при необходимости дополнительно модификаторы лейкотриенов и/или ксантины пролонгированного действия.

• при тяжелой неконтролируемой БА с частыми обострениями дополнительно пероральные ГКС в минимально возможных дозах.

Пересмотр терапии БА проводится не ранее чем через 3 месяца.

При достижении контроля БА на протяжении 3 месяцев возможно снизить объем терапии и перейти на предыдущий шаг/ступень.

При недостаточном контроле БА необходимо рассмотреть возможность увеличения объема терапии и перейти на следующий шаг/ступень.

При неконтролируемой БА - перейти на следующий шаг/ступень.

Критерием эффективности лечения является достижение контроля БА.

Бронхолитики (М-холинолитики, b2-агонисты, метилксантины) подбираются индивидуально. Показаниями к их назначению являются неотложная помощь в период эпизодов бронхообструкции (с 1 ступени) и профилактическое использование перед контактом с триггерами БА (с 1 ступени). Пролонгированные формы используются только для контроля симптомов БА (со 2 ступени). Более эффективным и безопасным по сравнению с увеличением дозы одного является использование комбинированных препаратов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора среди контролирующих средств, подбираются индивидуально и включаются в базисную терапию БА со 2 ступени. Использование комбинации с пролонгированными b2-агонистами позволяет улучшить контроль БА вне повышения их дозы.

Существует много способов доставки лекарственных препаратов при БА. Это дозированный аэрозольный и порошковый ингалятор, небулайзер (растворы), растворы для в\в, в\м, п\к введения, таблетки, сиропы.

Из других препаратов, которые используются в терапии БА, следует назвать вакцины, муколитики и мукокинетики, антиоксиданты и сурфактант. В отношении вакцин (противогриппозная, пневмококковая) необходимо помнить, что они могут вызывать аллергическую реакцию. Нужно также проявлять осторожность при назначении муколитиков и мукокинетиков, которые на фоне бронхообструкции могут стать причиной экспираторного коллапса мелких бронхов. Что касается антиоксидантов, их применение еще нуждается в подтверждении данными многоцентровых исследований. Сурфактант и стимуляторы выработки сурфактанта - одна из новых глав современной терапии БА.

Лечение обострений предусматривает повышение дозы и/или частоты использования бронхолитиков, а также использование системных глюкокортикостероидов и муколитиков.

Интенсивная терапия проводится при тяжелых обострениях и включает оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Лечение БА в большинстве случаев амбулаторное. Показаниями к госпитализации являются выраженное ухудшение состояния с внезапным появлением одышки в состоянии покоя и/или новых симптомов (цианоз, периферические отеки, нарушения ритма и проводимости), а также тяжелая сопутствующая патология, невозможность четкого установления диагноза и неэффективность проводимой терапии.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам интермитирующей и персистирующей легкой степени тяжести БА в период ремиссии. На Украине это южный берег Крыма и спелеотерпия неподалеку от г. Артемовска.

Глава 4

Хроническое обструктивное

заболевание легких

Тяжелую болезнь вначале очень трудно распознать,

но легко вылечить, когда же она усиливается –

ее уже очень легко распознать,

но очень трудно вылечить

Макиавелли

Сожалеем, но хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - проблема современного общества. Причин много. Из наиболее важных - ухудшающаяся экология и курение. Последнее в руках человека. Беда только, обществом делается мало, чтобы рука не тянулась ... За сигаретой.

И получается, ХОЗЛ придется познавать, с огорчением заметим, нашей врачебной братии еще долго. Чтобы лечить. Лучше, чем стандартами рекомендуется.

Хроническое обструктивное заболевание легких - это воспалительное заболевание, обусловленное аномальным ответом структур легкого на поллютанты с прогрессирующим частично обратимым ограничением воздушного потока с развитием хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности и вторичными системными эффектами заинтересованных органов и систем (кахексия, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, др.).

Несмотря на неблагоприятный прогноз, ХОЗЛ – заболевание, которое можно предотвратить и которое поддается терапии.

В определении написано "хроническое обструктивное заболевание легких", но не "хронические обструктивные заболевания легких", потому, что в соответствии с последними международными и национальными рекомендациями хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких рассматриваются как естественные составляющие ХОЗЛ. Заметим, что в Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ХОЗЛ изначально определяется в единственном числе.

Данные о распространенности ХОЗЛ в популяции противоречивы и часто не соответствуют реальной ситуации. Это обусловлено существовавшей ранее различной трактовкой понятия ХОЗЛ и редкой обращаемостью пациентов на ранних стадиях заболеваний. Распространенность ХОЗЛ среди лиц в возрасте 40-69 лет составляет 9.1%, из них на мужчин приходится 78%. В США распространенность ХОЗЛ достигает 8-17% и 10-19% среди мужчин и женщин, соответственно, с тенденцией к дальнейшему росту заболеваемости. В Украине на 2002г. заболеваемость составила 2691,5 на 100 тыс. населения.

ХОЗЛ занимает четвертое место среди причин смертности в мире у лиц старше 45 лет, обусловливая их высокую медицинскую и социально-экономическую значимость.

Как и при бронхиальной астме, выделяют экзогенные и эндогенные факторы риска ХОЗЛ.

Притом, что наиболее важным среди экзогенных факторов считается курение, включая и пассивное, ХОЗЛ развивается только у 10-15% курящих. Примерно столько же (5-12%) больных с ХОЗЛ не курят. Из других экзогенных значение придают профессиональным (пыль, химические вещества и др.) факторам и бытовым поллютантам, частым и тяжелым респираторным инфекциям в детском возрасте и низкому социально-экономическому статусу.

Среди эндогенных преобладают наследственные факторы. Это дефицит a1-антитрипсина (обусловливающий развитие эмфиземы у 2% населения), более высокий риск развития ХОЗЛ у родных братьев или сестер (особенно курящих), оксидативный дистресс, полиморфизм оксидативных генов (М1, Т1, Р1 генотипы глутатион S-трансферазы и гемооксигеназы-1) и участка промоторного гена фактора некроза опухоли- a (ФНО- a, TNF- a), а также II группа крови. Другие эндогенные факторы - ослабление местного иммунитета в виде снижения синтеза IgA, недостаточность макрофагальной системы и гиперреактивность бронхиального дерева.

Основными клиническими синдромами ХОЗЛ являются персистирующая, необратимая, преимущественно на уровне бронхов мелкого калибра бронхообструкция; гиповентиляция, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность по правожелудочковому типу; хроническое с последовательным вовлечением в процесс всех слоев бронхиальной стенки с ремоделированием бронхиального дерева воспаление; слабость дыхательной мускулатуры и нарушение нейрогуморальной регуляции.

Диагностика ХОЗЛ строится на данных интервьюирования, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

Среди жалоб определяющее значение имеют кашель, мокрота, одышка и астенизация. Кашель обычно хронический малопродуктивный, периодический или постоянный, больше в утреннее или дневное время суток, редко ночью. Мокрота, наиболее часто, вязкая, слизистая, в небольшом количестве, после кашля. При обострении становится слизисто-гнойной и откашливается в большем объеме. Одышка персистирующая и прогрессирующая. Вначале появляется только при физической нагрузке, а в последующем и в покое, усиливаясь при обострениях и физической нагрузке. Свист при дыхании и чувство стеснения в груди являются необязательными признаками. Об астеническом синдроме свидетельствуют общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушения сна. На поздних стадиях при тяжелом течении ХОЗЛ возможна потеря массы тела, анорексия, депрессивные расстройства и/или тревога, остеопороз, нарушения со стороны сердечнососудистой системы (т.е. системные проявления заболевания).