интермиттирующая БА (симптоматическое лечение):
• ингаляционные b2-агонисты короткого действия и\или М-холинолитики по требованию (не чаше 1 раза в неделю),
• ингаляционные b2-агонисты короткого действия и\или М-холинолитики профилактически перед физической нагрузкой или возможным влиянием аллергена,
2-я ступень - персистирующая БА легкого течения(симптоматическое лечение+1 контролирующий препарат):
• симптоматическая терапия,
• рекомендован прием ингаляционных ГКС в низких суточных дозах.
персистирующая БА средней тяжести течения (симптоматическое лечение+1 или 2 контролирующих препарата):
• симптоматическая терапия,
• комбинированный прием ингаляционных ГКС в низких дозах и ингаляционных b2-агонистов пролонгированного действия (монотерапия b2-агонистами пролонгированного действия не допустима), или
• ингаляционные ГКС в средних или высоких дозах, или
• комбинация ингаляционных ГКС в низких дозах с модификаторами лейкотриенов; или с ксантинами пролонгированного действия (большой риск развития побочных эффектов).
персистирующая БА тяжелого течения (симптоматическое лечение +2 или более контролирующих препарата):
• симптоматическая терапия,
• преимущество комбинированный прием ингаляционных ГКС в средних или высоких дозах и ингаляционных b2-агонистов пролонгированного действия,
• при необходимости дополнительно модификаторы лейкотриенов и/или ксантины пролонгированного действия.
• при тяжелой неконтролируемой БА с частыми обострениями дополнительно пероральные ГКС в минимально возможных дозах.
Пересмотр терапии БА проводится не ранее чем через 3 месяца.
При достижении контроля БА на протяжении 3 месяцев возможно снизить объем терапии и перейти на предыдущий шаг/ступень.
При недостаточном контроле БА необходимо рассмотреть возможность увеличения объема терапии и перейти на следующий шаг/ступень.
При неконтролируемой БА - перейти на следующий шаг/ступень.
Критерием эффективности лечения является достижение контроля БА.
Бронхолитики (М-холинолитики, b2-агонисты, метилксантины) подбираются индивидуально. Показаниями к их назначению являются неотложная помощь в период эпизодов бронхообструкции (с 1 ступени) и профилактическое использование перед контактом с триггерами БА (с 1 ступени). Пролонгированные формы используются только для контроля симптомов БА (со 2 ступени). Более эффективным и безопасным по сравнению с увеличением дозы одного является использование комбинированных препаратов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора среди контролирующих средств, подбираются индивидуально и включаются в базисную терапию БА со 2 ступени. Использование комбинации с пролонгированными b2-агонистами позволяет улучшить контроль БА вне повышения их дозы.
Существует много способов доставки лекарственных препаратов при БА. Это дозированный аэрозольный и порошковый ингалятор, небулайзер (растворы), растворы для в\в, в\м, п\к введения, таблетки, сиропы.
Из других препаратов, которые используются в терапии БА, следует назвать вакцины, муколитики и мукокинетики, антиоксиданты и сурфактант. В отношении вакцин (противогриппозная, пневмококковая) необходимо помнить, что они могут вызывать аллергическую реакцию. Нужно также проявлять осторожность при назначении муколитиков и мукокинетиков, которые на фоне бронхообструкции могут стать причиной экспираторного коллапса мелких бронхов. Что касается антиоксидантов, их применение еще нуждается в подтверждении данными многоцентровых исследований. Сурфактант и стимуляторы выработки сурфактанта - одна из новых глав современной терапии БА.
Лечение обострений предусматривает повышение дозы и/или частоты использования бронхолитиков, а также использование системных глюкокортикостероидов и муколитиков.
Интенсивная терапия проводится при тяжелых обострениях и включает оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Лечение БА в большинстве случаев амбулаторное. Показаниями к госпитализации являются выраженное ухудшение состояния с внезапным появлением одышки в состоянии покоя и/или новых симптомов (цианоз, периферические отеки, нарушения ритма и проводимости), а также тяжелая сопутствующая патология, невозможность четкого установления диагноза и неэффективность проводимой терапии.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам интермитирующей и персистирующей легкой степени тяжести БА в период ремиссии. На Украине это южный берег Крыма и спелеотерпия неподалеку от г. Артемовска.
Глава 4
Хроническое обструктивное
заболевание легких
Тяжелую болезнь вначале очень трудно распознать,
но легко вылечить, когда же она усиливается –
ее уже очень легко распознать,
но очень трудно вылечить
Макиавелли
Сожалеем, но хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) - проблема современного общества. Причин много. Из наиболее важных - ухудшающаяся экология и курение. Последнее в руках человека. Беда только, обществом делается мало, чтобы рука не тянулась ... За сигаретой.
И получается, ХОЗЛ придется познавать, с огорчением заметим, нашей врачебной братии еще долго. Чтобы лечить. Лучше, чем стандартами рекомендуется.
Хроническое обструктивное заболевание легких - это воспалительное заболевание, обусловленное аномальным ответом структур легкого на поллютанты с прогрессирующим частично обратимым ограничением воздушного потока с развитием хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности и вторичными системными эффектами заинтересованных органов и систем (кахексия, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, др.).
Несмотря на неблагоприятный прогноз, ХОЗЛ – заболевание, которое можно предотвратить и которое поддается терапии.
В определении написано "хроническое обструктивное заболевание легких", но не "хронические обструктивные заболевания легких", потому, что в соответствии с последними международными и национальными рекомендациями хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких рассматриваются как естественные составляющие ХОЗЛ. Заметим, что в Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ХОЗЛ изначально определяется в единственном числе.
Данные о распространенности ХОЗЛ в популяции противоречивы и часто не соответствуют реальной ситуации. Это обусловлено существовавшей ранее различной трактовкой понятия ХОЗЛ и редкой обращаемостью пациентов на ранних стадиях заболеваний. Распространенность ХОЗЛ среди лиц в возрасте 40-69 лет составляет 9.1%, из них на мужчин приходится 78%. В США распространенность ХОЗЛ достигает 8-17% и 10-19% среди мужчин и женщин, соответственно, с тенденцией к дальнейшему росту заболеваемости. В Украине на 2002г. заболеваемость составила 2691,5 на 100 тыс. населения.
ХОЗЛ занимает четвертое место среди причин смертности в мире у лиц старше 45 лет, обусловливая их высокую медицинскую и социально-экономическую значимость.
Как и при бронхиальной астме, выделяют экзогенные и эндогенные факторы риска ХОЗЛ.
Притом, что наиболее важным среди экзогенных факторов считается курение, включая и пассивное, ХОЗЛ развивается только у 10-15% курящих. Примерно столько же (5-12%) больных с ХОЗЛ не курят. Из других экзогенных значение придают профессиональным (пыль, химические вещества и др.) факторам и бытовым поллютантам, частым и тяжелым респираторным инфекциям в детском возрасте и низкому социально-экономическому статусу.
Среди эндогенных преобладают наследственные факторы. Это дефицит a1-антитрипсина (обусловливающий развитие эмфиземы у 2% населения), более высокий риск развития ХОЗЛ у родных братьев или сестер (особенно курящих), оксидативный дистресс, полиморфизм оксидативных генов (М1, Т1, Р1 генотипы глутатион S-трансферазы и гемооксигеназы-1) и участка промоторного гена фактора некроза опухоли- a (ФНО- a, TNF- a), а также II группа крови. Другие эндогенные факторы - ослабление местного иммунитета в виде снижения синтеза IgA, недостаточность макрофагальной системы и гиперреактивность бронхиального дерева.
Основными клиническими синдромами ХОЗЛ являются персистирующая, необратимая, преимущественно на уровне бронхов мелкого калибра бронхообструкция; гиповентиляция, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность по правожелудочковому типу; хроническое с последовательным вовлечением в процесс всех слоев бронхиальной стенки с ремоделированием бронхиального дерева воспаление; слабость дыхательной мускулатуры и нарушение нейрогуморальной регуляции.
Диагностика ХОЗЛ строится на данных интервьюирования, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.
Среди жалоб определяющее значение имеют кашель, мокрота, одышка и астенизация. Кашель обычно хронический малопродуктивный, периодический или постоянный, больше в утреннее или дневное время суток, редко ночью. Мокрота, наиболее часто, вязкая, слизистая, в небольшом количестве, после кашля. При обострении становится слизисто-гнойной и откашливается в большем объеме. Одышка персистирующая и прогрессирующая. Вначале появляется только при физической нагрузке, а в последующем и в покое, усиливаясь при обострениях и физической нагрузке. Свист при дыхании и чувство стеснения в груди являются необязательными признаками. Об астеническом синдроме свидетельствуют общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушения сна. На поздних стадиях при тяжелом течении ХОЗЛ возможна потеря массы тела, анорексия, депрессивные расстройства и/или тревога, остеопороз, нарушения со стороны сердечнососудистой системы (т.е. системные проявления заболевания).