Принципиально важны в анамнезе давность, начало и развитие заболевания; детальное описание обострений и периодов ремиссии, соблюдение пациентом рекомендаций врача и качество этих рекомендаций. В описании обострений уделяют внимание провоцирующим факторам, сезонности, частоте, продолжительности, изменениям клинических синдромов, данным дополнительных методов обследования, терапии обострений в ее эффективности. В ремиссиях важны изменение общего состояния и клинической картины заболевания, их длительность, потребность в медикаментозной терапии и ее эффективность. Полезной является оценка соответствия проводившейся терапии существующим стандартам.
В анамнезе жизни особое внимание следует обращать на респираторные вирусные инфекции, профессиональный стаж, контакт с бытовыми поллютантами, низкий социально-экономический статус, наследственный анамнез и, конечно же, курение.
При объективном обследовании находят смешанную одышку (обострения, III-IVстадии), удлиненный выдох, свист при дыхании (обострения), цианоз. На начальных стадиях - акроцианоз, в стадии компенсации хронического легочного сердца - распространенный, розовый, теплый, при декомпенсации - холодный, "синий". Обращают внимание участие вспомогательных мышц в акте дыхания (на поздних стадиях, при обострениях), ограничение экскурсии грудной клетки и ее бочкообразная форма (при развитии эмфиземы). Обычные находки - коробочный оттенок перкуторного звука (эмфизема), ослабление везикулярного дыхания при аускультации (эмфизема), сухие хрипы при форсированном выдохе (при обострениях, на поздних стадиях), стойкие незвучные рассеянные мелкопузырчатые влажные хрипы (на поздних стадиях за счет пневмосклероза). Для ХОЗЛ на поздних стадиях характерны снижение массы тела, мышечная атрофия, изменение пальцев по типу "барабанных палочек", ногти "часовые стекла", признаки сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.
Как и при бронхиальной астме, важное диагностическое значение имеет спирометрическое исследование функции внешнего дыхания в базальных условиях и фармакологическом тесте с глюкокортикостероидами. Для ХОЗЛ характерны снижение ОФВ1 и коэффициента Тиффно (ОФВ1\ФЖЕЛ)<70%, прирост ОФВ1 в пробе с b2-агонистами < 12% или <200 мл (необратимый компонент бронхообструкции), ежегодное снижение ОФВ1 более чем на 50 мл (как показатель прогрессирования), снижение ПОС выдоха. Наблюдаются повышение остаточного объема (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ) и отношения ООЛ\ОЕЛ >40%. Отмечаемое снижение МОС50 и МОС75 отражает, соответственно, преимущественное вовлечение в процесс бронхов среднего и мелкого калибра. Определение степени бронхиальной обратимости в тесте с глюкокортикостероидами направлено на оценку чувствительности пациента к терапии глюкокортикостероидами. При ХОЗЛ прирост ОФВ1 на 12% или 200 мл по сравнению с исходными значениями может наблюдаться после использования ингаляционных глюкокортикостероидов только спустя 1,5-3 месяца от начала лечения.
При проведении бодиплятизмографии – признаки повышения бронхиальной обструкции, увеличение общего бронхиального сопротивления (Rtot), перераспределение структуры общей объема легких.
Рентгенологическое исследование оказывается информативным на поздних стадиях ХОЗЛ, когда приобретает важное и дифференциально-диагностическое значение. Обычными для этих стадий являются пневмосклероз с усилением и тяжистостью легочного рисунка (II-IV стадии), эмфизема с повышением прозрачности легочной ткани, низким стоянием купола диафрагмы, узкой тенью сердца, увеличением ретростернального воздушного пространства эмфизематозными буллами (III-IV стадии), выбухание ствола легочной артерии и увеличение диаметра правой нисходящей ветви легочной артерии (III-IV стадии).
У пациентов с ОФВ1<40% для оценки степени гиперкапнии и гипоксемии обязательным является определение газового состава крови.
В клиническом анализе крови на поздних стадиях отмечаются эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина и гематокрита, при обострениях - нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Коагулограмма на поздних стадиях показывает признаки гиперкоагуляции. У 1% пациентов с ХОЗЛ находят дефицит альфа1-антитрипсина.
Значение имеет исследование мокроты. В ремиссию ее количество небольшое и характер слизистый. При обострениях она, однако, увеличивается в количестве, становится слизисто-гнойной и содержит большое количество лейкоцитов, активированных нейтрофилов, др. элементов. Бактериоскопическое исследование позволяет идентифицировать содержащиеся в ней инфекционные агенты. Одни из наиболее частых - Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis.
По специальным показаниям проводят бронхоскопическое исследование. При этом находят признаки воспаления слизистой оболочки бронхов (гиперемия, отечность, кровоточивость). Возможны атрофия, ригидность и деформация бронхов, наличие слизистой и слизисто-гнойной мокроты в просвете.
Могут определятся диффузионная способность легких, давление в легочной артерии.
Все шире проводится компьютерная томография легких, которая, в дополнение к рентгеновскому исследованию, локализует выявленные нарушения структуры воздухоносных путей и респираторного аппарата.
Притом, что ХОЗЛ представляет собой неуклонно прогрессирующий процесс, в его течении принято выделять 4 стадии. В основу классификации положены клинические признаки и показатели функции внешнего дыхания, а именно:
1) стадия I - легкой степени тяжести, на фоне основных симптомов отмечается снижение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% при нормальных значениях ОФВ1,
2) стадия II - умеренной степени тяжести, прогрессирование симптомов, присоединение одышки при физической нагрузке и обострениях, снижение ОФВ1 до 50% от должного и ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Обострения в этой стадии обычно приводят к обращению пациентов за медицинской помощью,
3) стадия III - тяжелой степени тяжести, прогрессирование одышки, частые обострения, ухудшающие качество жизни пациентов, ОФВ1 в пределах от30 до 50%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
4) стадия IV - крайне тяжелой степени тяжести, дальнейшее прогрессирование, с нарастанием тяжести клинических симптомов, выраженным нарушением качества жизни, возникновением обострений опасных для жизни, ОФВ1 ниже 30% или признаки хронической дыхательной и сердечной недостаточности.
Для удобства классификация ХОЗЛ на стадии по совокупности клинических признаков и показателей функции внешнего дыхания представлена в табл. 5.
Таблица 5. Классификация ХОЗЛ
| Стадия, степень тяжести | Клинические появления | Показатели ФВД |
| I, легкая | Хронический кашель, обычно, но не всегда, отделение мокроты | ОФВ1*³80% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
| II, умеренная | Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и обострениях | 50%£ ОФВ1<80% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
| III, тяжелая | Прогрессирование одышки, повторные обострения, ухудшающие качество жизни пациентов | 30%£ ОФВ1<50% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
| IV, очень тяжелая | Прогрессирование заболевания. Обострения могут угрожать жизни пациентов | ОФВ1<30% от должного; или хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность |
* все ОФВ1 - постбронходилятационные
ХОЗЛ является хроническим заболеванием с последовательно сменяемыми обострениями и ремиссиями. Обострения обусловлены воздействием факторов риска, острым или хроническим инфекционным процессом в легких, обострением сопутствующих хронических заболеваний, а также неадекватным лечением. Они характеризуются резким и значительным ухудшением вентиляционных показателей, усилением одышки, кашля, увеличением количества мокроты, часто принимающей характер слизисто-гнойной, симптомами интоксикации, астенизации (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности).
Прогноз при ХОЗЛ для выздоровления неблагоприятный и для жизни зависит от его степени прогрессирования, стадии и наличия осложнений.
Первичная профилактика включает отказ от курения (в том числе пассивного), ограничение контакта с бытовыми и производственными поллютантами и регулярную аэробную физическую нагрузку.
Вторичная профилактика дополняет мероприятия первичной приемом лекарственных препаратов, замедляющих прогрессирование и улучшающих качество жизни пациентов, тренировкой дыхательной мускулатуры, снижением избыточного веса, богатым на белки и витамины питанием с ограничением продуктов, способствующих газообразованию.