Целью лечения ХОЗЛ является повышение качества жизни пациента путем облегчения симптоматики и замедления прогрессирования заболевания.
Достижение этой цели обеспечивается путем решения множества задач, наиболее важные из которых:
• предотвращение и/или замедление прогрессирования заболевания,
• улучшение физического и психического самочувствия,
• урежение, укоророчение, снижение интенсивности обострений,
• продление ремиссий,
• повышение/стабилизация показателей функции внешнего дыхания,
• снижение побочных эффектов проводимой терапии,
• снижение потребности в b2-агонистах короткого действия,
• повышение работоспособности,
• повышение толерантности к физическим нагрузкам,
• предотвращение и лечение осложнений,
• снижение смертности.
Основные принципы лечения - это обучение пациента, ограничение факторов риска, мониторинг болезни, собственно терапия ХОЗЛ в стадии обострения и ремиссии, и, наконец, профилактика.
Обучение пациента и ограничение факторов риска основываются на предоставлении ему базовой информации о патогенезе и клинике ХОЗЛ, рекомендаций по изменению стиля жизни (отказ от курения, ограничение контакта с бытовыми и производственными поллютантами, тренировка дыхательной мускулатуры), профилактике, лечению, использованию дозированных аэрозолей и порошковых ингаляторов. Важной является информация о необходимости врачебного наблюдения - когда, у какого специалиста и как часто.
Оценка степени тяжести и мониторинг ХОЗЛ основываются на данных интервьюирования, осмотра и дополнительных методов обследования с ежегодным контролем показателей ФВД, мониторинге проводимой терапии и осложнений ХОЗЛ.
Терапия включает немедикаментозные, физические и медикаментозные методы, в необходимых случаях интенсивную терапию, а также санаторно-курортное лечение.
Немедикаментозная терапия предполагает дыхательные упражнения (по Бутейко, Стрельниковой, через аппарат Фролова, др.), индивидуально подобранную программу лечебной физкультуры и нормализацию избыточной массы тела. Диетические мероприятия означают достаточные каллораж и сбалансированность продуктов питания по основным классам питательных веществ. Важно ограничивать продукты питания, способствующие газообразованию.
Физические методы лечения включают ингаляции с настоями трав, спелео- и бальнеотерапию, кислородные коктейли, иглорефлексотерапию, лазеротерапию, электрофорез лекарственных препаратов и ультразвук на область грудной клетки, массаж.
Медикаментозную терапию делят на терапию стабильного течения (стадия ремиссии), и терапию обострений.
Терапия стабильного течения ступенчатая, с постепенным нарастанием, длительная, учитывает стадию и степень тяжести ХОЗЛ.
На всех стадиях ХОЗЛ рекомендуется прекращение курения, ограничение контакта с факторами риска, ежегодная противогриппозная вакцинация. При необходимости (обострение, контакт с провоцирующими факторами, чрезмерная физическая нагрузка и др.) назначаются бронхолитики короткого действия.
Начиная со II стадии ХОЗЛ, в качестве базисной терапии назначают бронхолитик пролонгированного действия и программу необходимой реабилитации.
Бронхолитики (М-холинолитики, b2-агонисты, метилксантины) являются ключевыми в терапии ХОЗЛ. Они назначаются с профилактической и лечебной целью длительно и/или по потребности (для купирования симптомов). Основными принципами их использования являются индивидуальный подбор, предпочтение ингаляционных и пролонгированных форм, а также комбинированных препаратов.
Пациентам с III и IV стадиями к терапии присоединяют ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах (в среднем - 1000мкг) после проведения теста чувствительности в течение от 3 недель до 6 месяцев. На IV стадии показана также длительная (до 15 часов в сутки) оксигенотерапия до повышения целевых показателей газообмена РаО2 до 60 мм. рт. ст. в покое и/или SаО2 как минимум до 90%. Индивидуально рассматривается вопрос о хирургических методах лечения (буллэктомия, объем-редуцирующие операции, трансплантация легких).
Существующие способы доставки бронхолитиков и глюкокортикостероидов включают дозированный аэрозольный и порошковый ингаляторы, небулайзер (растворы), растворы для в/в, в/м, п/к введения, таблетки и сиропы.
К другим группам лекарственных препаратов, которые используются в терапии ХОЛЗЛ, относят вакцины, муколитики, антиоксиданты, противокашлевые средства, некоторые другие. Вакцины (противогриппозная, пневмококковая) могут предотвратить развитие тяжелых обострений. Муколитики и антиоксиданты обычно используют при обострениях. Противокашлевые препараты назначают короткими курсами при сильном мучительном кашле. a1-антитрипсин заместительная терапия проводится молодым пациентам с установленным наследственным дефицитом фермента и верифицированной эмфиземой легких.
Вазодилататоры (ингаляции NO) при ХОЗЛ противопоказаны, т.к. ухудшают газообмен.
Терапия обострений означает повышение дозы и/или частоты использования бронхолитиков, при инфекционной природе обострения назначение антибиотиков, муколитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных глюкокортикостероидов.
В необходимых случаях проводится интенсивная терапия. Ее составляющие:
• оксигенотерапия: длительная (более 15 часов в сутки), малопоточная (2-5 л/мин.) на IV стадии ХОЗЛ - повышает выживаемость, толерантность к физическим нагрузкам, нормализует психоэмоциональное состояние, предотвращает развитие хронического легочного сердца,
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на IV стадии ХОЗЛ, во время тяжелых обострений.
Принципы лечения ХОЗЛ обобщены в табл. 5.
Таблица 5. Основные принципы терапии ХОЗЛ
| I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия |
| Прекращение курения, избегание факторов риска, противогриппозная вакцинация. Бронхолитики короткого действия при необходимости | |||
| Добавить 1 или 2 бронхолитика пролонгированного действия, реабилитация | |||
| Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды при частых обострениях | |||
| Длительная оксигенотерапия Рассмотрение вопроса о хирургическом лечении | |||
Показания для госпитального лечения являются выраженное ухудшение симптоматики с внезапным появлением одышки в состоянии покоя и новыми симптомами заболевания (цианоз, периферические отеки, нарушения ритма и проводимости), тяжелая сопутствующая патология, невозможность четкого установления диагноза и, наконец, неэффективность амбулаторной терапии.
Санаторно-курортное лечение возможно на всех стадиях заболевания и обычно проводится в фазу ремиссии. На Украине это курорты Крыма, Карпаты, санатории спелеотерапии под г. Артемовском.
Глава 5
Конкурирующие заболевания
Наука - это истина,
помноженная на сомнение
Валери
Бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) разные патологические состояния.
Разные, когда БА как картинка с выставки, и ХОЗЛ как картинка с выставки тоже.
Дифференцирование их проблема, когда «начинка» синдромов БА прямо так, скажем, на границе с ХОЗЛ, а синдромов ХОЗЛ – на границе с БА. Диагностика здесь, все равно, что балансирование… Правильно. На лезвии ножа.
Различия в БА и ХОЗЛ, которые определенные, в жизни часто – «седьмая вода на киселе». И причина тому не в акцентуированной ситуации, что с балансированием, но в гораздо более частом, чем о том можно было бы думать, сочетании, или, если кому нравится больше, конкурировании этих патологических состояний. Когда БА осложняется ХОЗЛ. Или когда на фоне ХОЗЛ развивается БА. Или когда пациент пришел на прием, а у него уже БА и ХОЗЛ. В комплекте.
Быть БА и ХОЗЛ частыми в конкурентных отношениях читается по всем признакам, начиная факторами риска и заканчивая тонкими клиническими деталями.
Чаще всего БА и ХОЗЛ сочетаются в зрелом возрасте, его второй половине, у пациентов с длительным анамнезом, соответственно, БА или ХОЗЛ. Более часто ХОЗЛ присоединяется к БА, или, если быть более точным, осложняет БА. Присоединению ХОЗЛ к БА предшествует длительное воздействие факторов риска ХОЗЛ. Которые при БА и ХОЗЛ часто-густо пересекаются, что не трудно увидеть из табл. 6.
Таблица 6. Факторы риска ХОЗЛ и БА
| Факторы риска | ХОЗЛ | БА | |
| Эндогенные | Генетическая предрасположенность | + | +++ |
| Недоношенность | ++ | ++ | |
| Атопия | + | ++++ | |
| Бронхиальная гиперреактивность | ++ | ++++ | |
| Снижение синтеза IgA | ++++ | ++ | |
| Макрофагальная недостаточность | +++ | + | |
| Оксидативный стресс | +++ | + | |
| Экзогенные | Аллергены (бытовые, профессиональные, другие) | ++ | ++++ |
| Частые респираторные инфекции | +++ | +++ | |
| Лекарственные средства, вакцины | ++++ | ||
| Погрешности в диете | ++++ | ||
| Курение | ++++ | ++ | |
| Ожирение | ++++ | ||
| низкий социально-экономический статус | ++++ | ++ | |
О присоединении ХОЗЛ к БА можно с уверенностью говорить, когда БА с контролируемыми симптомами проявляется малой вариабельностью пиковой скорости выдоха (ПСВ) и сниженным объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) даже при высоком приросте в острой фармакологической пробе (ОФП) пробе с β2-агонистом. При длительном наблюдении за пациентом обращают внимание прогрессирование хронической дыхательной недостаточности со снижением эффективности ранее эффективных ингаляционных кортикостероидов. Как и при ХОЗЛ, пациенты показывают снижение переносимости физической нагрузки. Точно так же более рано развиваются и более быстро прогрессируют хроническая дыхательная и сердечная недостаточность.