Смекни!
smekni.com

Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 14 из 23)

О присоединении БА к ХОЗЛ свидетельствуют появление волнообразной симптоматики с пароксизмами респираторных синдромов в ночное время и увеличением различий в показателях утренней и вечерней пикфлуометрии. В любом случае при присоединении второго заболевания наблюдается ухудшение состояния больного.

Клинические, лабораторные и функциональные признаки БА и ХОЗЛ суммированы в табл. 7-9.

Таблица 7. Клинические признаки БА и ХОЗЛ

Клинические признаки

ХОЗЛ

БА

Анамнестические данные

Курение

++++

+

Возраст >40 лет

++++

-

Медленное нарастание симптоматики

++++

-

Отягощенный аллергический анамнез

+

++++

Начало в первой половине жизни

-

+++

Кашель

Преимущественно днем

++++

++

Приступообразный, ночью или утром

++

++++

Мокрота

Скудная вязкая

++++

+

Скудная стекловидная

+

++++

Одышка

Постоянная, медленно прогрессирующая

++++

+

Приступообразная, периодическая или сезонная; прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения

-

++++

Переносимость физичкой нагрузки

Снижена, необратимо ухудшается

++++

+

Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии

++

++++

Внелегочные проявления

Цианоз

++

+

Снижение массы тела

+++

Правожелудочковая недостаточность

++++

++

Аллергический ринит

-

+++

Атопический дерматит

-

++++

Таблица 8. Лабораторные признаки БА и ХОЗЛ

Лабороторые признаки

ХОЗЛ

БА

Эозинофилия крови

-

++++

Эозинофилия мокроты

-

++++

Повышение Ig E

-

++++

Эритроцитоз

++++

+

Гематокрит

++++

+

Сенсибилизация к аллергенам

-

++++

Таблица 9. Показатели функции внешнего дыхания при БА и ХОЗЛ

Показатели

ХОЗЛ

БА

ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ

снижается при увеличении степени тяжести

снижается при увеличении степени тяжести в период обострения

Изменение ОФВ1 в острой фармакологической пробе с бронхолитиками

<12

>12

Провокационная проба с физической нагрузкой, аллергенами, гистамином

негативная

позитивная

Суточные колебания ПОС выдоха

<15

>20

Ежегодное снижение ОФВ1

>36

<30

Гипоксия, гиперкапня

постоянно, начиная с III степени тяжести

редко, при тяжелых обострениях

Экспираторный коллапс бронхиол на выдохе

характерно

не характерно

Нетрудно видеть, что многие их них изначально характерны одновременно обоим патологическим состояниям, отличаясь разве что своей степенью и частотой появления. Основания этому не только в упомянутых уже во многом общих для БА и ХОЗЛ факторах риска, но и в одном субстрате лежащего в их основе патологического процесса. Сочетание БА и ХОЗЛ – это привнесение в клиническую картину конкурирующих заболеваний признаков, характерных одновременно каждому из патологических состояний. Ситуацию можно описать, как повышение в клинических проявлениях интенсивности большинства, если не всех, клинических признаков БА и ХОЗЛ.

Из табл. 10 можно видеть, что при БА и ХОЗЛ, по крайней мере, внесенные в нее признаки воспаления подобны если не количественно, то качественно. В реальности степеней подобности еще больше, что мы уже успели не один раз заметить.

Таблица 10. Особенности воспаления при БА и ХОЗЛ

Признаки воспаления

ХОЗЛ

БА

Клетки

Эозинофилы + ++++
Нейтрофилы ++++ +
тучные клетки + ++++
Макрофаги ++ ++
T – лимфоциты CD4 + (хелперы Тh2) ++++
Т-лимфоциты CD8+ (киллеры&bsol;супрессоры) ++++

Медиаторы

LTB4 ++++
IL-8 ++++
TNF-a ++++
LTD4 ++++
IL-4, IL-5, IL-13 ++++
Гистамин ++++

Последствия

протеолитическая деструкция паренхимы ++++ +
сквамозная метаплазия эпителия ++++ +
слущивание эпителия + +++
метаплазия слизистой оболочки +++ +++
уплотнение базальной мембраны + +++
железистая гиперплазия +++ +++

Что касается стратегии терапии сочетания БА и ХОЗЛ, она строится на принципах, подробно описанных в двух предыдущих главах. Это все те же немедикаментозные, физические и медикаментозные методы, в необходимых случаях интенсивная терапия и санаторно-курортное лечение.

Останавливаться на их подробном описании, когда мы уже сделали это для БА и ХОЗЛ, извиняемся, означает – «толочь в ступе воду». Что, естественно, мы позволить себе никак не может. Разве что можем сделать акцент на необходимой настоятельности сочетания антихолинергических препаратов, β2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов, причем на принципах ступенчатой терапии.

Глава 6

Отношение

к муколитическим препаратам

Люби истину, но будь

снисходителен к заблуждениям

Вольтер

Трудные пациенты с бронхиальной астмой (БА) и хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) Трудные в диагностике, трудные в лечении. А еще "трудные" в контакте с врачом. За поиском причины далеко ходить не надо. Этим пациентам просто тяжело дышать. Воздух - вот он, вроде бы как для всех, а "взять" его - ан никак.

Объединяет эти заболевания, прежде всего, бронхиальная обструкция. Бронхообструкция характеризуется нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения дыхательных путей, и проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания.

В консервативной терапии пациентов с БА и ХОЗЛ с международные и и национальные консенсусы и рекомендации (украинские не исключение), на которых мы детально остановились в двух предшествовавших главах, на муколитиках внимание особенно не акцентируется.

А нечистым трубочистам … Мир многоцветный. Медицина тоже. Отношение к муколитикам при бронхообструктивных синдромах исключением не является. В Великобритании, США или Австралии их, мягко скажем, терпят. В большинстве стран Евросоюза, напротив, они любимы.

Отказываться от муколитиков трудно с чисто прагматических позиций. Чудес не бывает, и как печи нужен трубочист, так и дыхательные пути при бронхообструкции от избытка слизи освобождать надо.

Не секрет, что чрезмерное слизеобразование - не просто "визитная карточка" бронхообструкции, но механизм развития, поддержания и утяжеления нарушений бронхиальной проходимости со снижением качества и укорочением жизни пациентов. До трагического исхода в связи с остро развившейся асфиксией. Не верите? Тогда приглашаю следовать за мною дальше.