Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 19 из 23)
• продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин),
• в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата,
• после ингаляции гормональных препаратов и антибиотиков тщательно прополоскать рот,
• после ингаляции промывать небулайзер чистой (по возможности, стерильной) водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен).
Способов и устройств доставки ингаляционных лекарственных препаратов при БА и ХОЗЛ сегодня много. Право выбора за пациентом.
Наш совет, выбирая аэрозольный или порошковый ингаляторы, комбинировать их с индивидуальным небулайзером.
Купленный единожды себе в дом небулайзер понизит общие расходы на медикаментозную терапию. И это важно. Но важное еще одно. Он разнообразит эту терапию. Сделает более эффективной. Такой, что и дышать легче, и намного дольше дышать легче станет.
Глава 11
Пикфлуометрия
Какая это скучная болезнь –
оберегать свое здоровье
чересчур строгим режимом!
Ларошфуко
Контроль важен везде. Самый лучший - самоконтроль. Особенно, когда мотивация. Которая не на словах.
О мотивации при бронхиальной астме (БА) говорить не надо. Есть она. Значит, с самоконтролем должно быть все в порядке.
Самоконтроль - это когда по “БА” с пикфлуометром.
Доктор, ваш пациент с пикфлуометром?
Если да, отлично. Если нет, поправить не поздно. Никогда.
Пикфлуометр - индивидуальный прибор для измерения пиковой объемной скорости выдоха (ПОС). Используется для контроля терапии БА. Его преимущества состоят в возможностях самостоятельного контроля и своевременной коррекции терапии, а также простота использования и оценки результатов.
Недостатки пикфлуометра состоят в оценке ПОС в относительных величинах и необходимости калибровки нового прибора пациентом в период ремиссии (за 100% принимается наилучшее ПОС).
Правила использования пикфлуометра:
• два раза в день (утром и вечером),
• до приема бронходилататоров,
• В положении стоя,
• после максимального вдоха резкий, быстрый выдох через мундштук прибора,
• учитываются наилучшие показатели из трех последовательных ПОС,
Правила оценки показаний пикфлуометра:
• суточные колебания менее 20% - хороший контроль БА,
• суточные колебания более 20% - начинающееся обострение, неадекватная базисная терапия.
Пикфлуометр покупается один раз на много лет. И это хороший повод, чтобы прямо вот с этой строки нашей книги каждому пациенту с БА рекомендовать иметь его в своей собственности как одно из привычных средств личной гигиены.
Глава 12
Невыдуманные истории
Учение без размышления бесполезно,
но и размышление без учения опасно
Конфуций
Описанные выше картина и подходы к бронхиальной астме (БА) и хроническому обструктивному заболеванию легких (ХОЗЛ), уже писалось во введении, как картинки с выставки. В "чистом виде" существуют, но в порядке исключения. Потому что если даже редко друг с другом сочетаются, на другие болезни "наслаиваются", или другие болезни осложняют, как правило. Вспомните главу 5.
В жизни получается, если хотите, госпитальная клиника - и БА и ХОЗЛ.
Необъятное не объять, потому проблему подтвердим двумя клиническими примерами. Они же пытливому читателю хорошая подсказка.
Пример первый - у пациента и БА, и ХОЗЛ. У одного, разумеется.
Пример второй - БА на фоне … Вот именно, прочитаете сами. Не будем торопить. Заметим только, что успехи в лечении низкие до нашего вмешательства были потому, что предшественниками не предпринимались вмешательства в отношении системного лимфостаза. Мы эту проблему решили, и с БА стало намного лучше.
В общем, что объяснять. Читайте, додумывайте, возмущайтесь, критикуйте. Все на пользу. И вам. И нам. Если критику пришлете.
Клинический случай 1
Пациент Ш., 64 лет, пенсионер. Будем ставить вопрос, у него БА, или ХОЗЛ?
В жалобах только одышка смешанного характера при физической нагрузке.
Анамнез заболевания по результатам интервьюирования, верифицированным и дополненным изучением медицинской документации, разбиваем на 4 этапа.
Этап 1985 - 2002 (до спирометрии от острого до хронического бронхита).
Октябрь 1985 - начало заболевания. На основании клинической картины в виде кашля, свиста при дыхании и повышения температуры тела до 38оС ставится диагноз острого бронхита. Лечится антибиотиками и муколитиками. Выздоровление неполное: длительно сохранявшийся сухой кашель.
1985-1998 - периодические обострения (1-2 раза в год) с прежней симптоматикой. К врачам не обращается. Самолечение с использованием жаропонижающих и муколитиков.
1998 - 2002 - на основании обострений в осенне-весеннее время с продуктивным кашлем (слизисто-гнойная мокрота, больше в утреннее время), одышки при физической нагрузке, эпизодов затрудненного дыхания с повышением температуры тела и общей слабостью ставится диагноз хронического бронхита. Лечение амбулаторное с использованием антибиотиков, муколитиков, и метилксантинов.
Этап 2002-2003 (спирометрия Spirocom ХАИ медика - ставится диагноз ХОЗЛ).
Март 2002 - очередное обострение с сухим кашлем, усилением одышки, эпизодами затрудненного дыхания и повышением температуры до 37,5оС. Впервые исследуется функция внешнего дыхания (ФВД) со следующими данными: ОФВ1- 60,8%, прирост в пробе с беродуалом - 15%. Возникает вопрос, БА или ХОЗЛ? Проводится пробная 3- недельная терапия будесонидом с отсутствием эффекта (при клиническом улучшении прирост ОФВ1 всего 1%). Ставится диагноз ХОЗЛ, и проводится базисная терапия последовательно беродуалом и спиривой (июль-август 2003) с результатами клинического улучшения при уменьшении одышки и кашля.
Июнь - ноябрь 2003 - череда обострений ХОЗЛ. Каждый раз кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, свист при дыхании, одышка при физической нагрузке, эпизоды затрудненного дыхания, повышение температуры тела. Снижение показателей ФВД: июнь-август: ОФВ1 - 50%, сентябрь - ОФВ1- 55%, ноябрь - ОФВ1 - 48%. Повышение дозы бронхолитиков (беродуал), присоединение антибиотиков и муколитиков обеспечивает клиническое улучшение состояния. Однако показатели ФВД продолжают ухудшаться, что говорит о прогрессировании ХОЗЛ
Этап 2004 (спирометрия Spirocom ХАИ медика- ХОЗЛ или БА?).
В январе 2004 новое обострение с "прорисовыванием" клинической картины БА, а именно, кашель со слизисто-гнойной мокротой в утреннее и ночное время, приступы удушья по ночам (3-4 в неделю), свист при дыхании, одышка при обычной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38оС. Потребность в беродуале возросла до 10 раз в сутки. Используются стандартно антибиотики, муколитики и беродуал.
Февраль 2004 - результаты ФВД, а именно, ФЖЕЛ-115%, ОФВ1-55%, прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом - 22%, позволят поставить диагноз “персистирующая БА, средней степени тяжести, III ступень, обострение средней тяжести”. Терапия дополняется будесонидом (2 вдоха 3 раза/сутки). Соответствующие данные представлены на рис. 1.1.
Рисунок 1.1. Обструктивные изменения средней тяжести преимущественно в области бронхов крупного и среднего калибра. Прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом – 22% (Пациент Ш).
а) проба спокойного дыхания
б) проба форсированного выдоха
в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с сальбутамолом
Ключевыми в анамнезе жизни явились следующие данные:
- курил с 18 летнего возраста 15 лет в среднем по 0,5 пачки/сут., но последние 25 лет не курит,
- работал 20 лет на УкрХимМаш и имел периодические контакты с производственными поллютантами (удобрения, пестициды, серная кислота),
- страдал частыми респираторными инфекциями,
- наследственный и алергологический анамнез не отягощены.
Итак, ставим диагноз, - ХОЗЛ и/или БА?
Для этого оценим факторы риска, динамику клинических признаков и данных дополнительных исследований.
Факторы риска "двумя руками" за ХОЗЛ и БА (табл. 11, выделенные факторы - общие для ХОЗЛ и БА).
Таблица 11 Факторы риска ХОЗЛ и БА (Пациент Ш)
| ХОЗЛ | БА |
| Эндогенные | |
| наследственные факторы | наследственные факторы |
| оксидативный стресс | гиперреактивность бронхиального дерева |
| мужской пол | атопия |
| снижение синтеза IgA | |
| недостаточность макрофагальной системы | |
| Экзогенные | |
| курение (включая пассивное) | аллергены (бытовые , окружающей среды профессиональные поллютанты) |
| профессиональные (пыль, химические вещества и др.) | стресс |
| частые и тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте | лекарственные средства, вакцины |
| бытовые поллютанты | респираторные инфекции |
| низкий социально-экономический статус | экологические воздействия |
| погрешности в диете | |
| курение | |
| ожирение | |
Динамика клинических признаков представлена в табл. 12, и в соответствии с нею в 2004 от ХОЗЛ отказаться трудно.