Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко Н. В. Навстречу легкому дыханию при бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких. (стр. 20 из 23)
Таблица 12. Динамика клинических признаков пациента Ш. - в 2004 от ХОЗЛ отказаться трудно)?
| Критерии | 1998-2003 | 2004 |
| Кашель | - Чаще в утреннее или дневное время суток - Периодический - Продуктивный | - В утреннее и ночное время суток - Периодический - Приступообразный - Сухой и продуктивный |
| Одышка | - Персистирующая (при физической нагрузке) - Усиливающаяся во время обострения - Прогрессирующая - Эпизоды затрудненного дыхания | - Персистирующая (при физической нагрузке) - Усиливающаяся во время обострения - Приступы экспираторной одышки |
| Приступы удушья | Отсутствуют | Во время обострения |
| Свист при дыхании | Присутствует | Присутствует |
Лабораторные данные мало дают в отношении диагноза. Анализ мокроты в период обострения, если это действительно мокрота, показывает ее слизистый характер с вязкой консистенцией. Цвет серый. Эпителия много, лейкоцитов немного, а эозинофилов, эластических волокон и микобактерии туберкулеза нет. Чтобы понять, что это не мокрота, достаточно обратиться к Приказу МОЗ Украины от 28.10.03. № 499, в соответствии с которым “наличие в мазках менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения с большой долей вероятности указывает на то, что исследуемый материал является содержимым ротовой полости”.
Что касается клинического анализа крови, никаких отклонений от физиологической нормы.
Динамика показателей функции внешнего дыхания представлена в табл. 13 и в соответствии с ней в 2004 от ХОЗЛ отказаться можно.
Таблица 13. Динамика показателей функции внешнего дыхания пациента Ш.
| Критерии | 1998-2003 | 2004 |
| ОФВ1 | 62 - 48% | 55, 46, 50% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 59-65% | 56-63% |
| Острая проба с беродуалом (прирост ОФВ1) | +15%, +1% | 24-15% |
| Уровень обструкции (МОС25, 50, 75) | На всех уровнях | На всех уровнях |
| 3- недельная проба с будесонидом | Сохранение исходного ОФВ1, прирост ОФВ1 +1% | Некоторое снижение исходного ОФВ1 прирост ОФВ1+ 24% |
Компьютерная томография тогда же выявила справа в области верхушек и в медиальных отделах верхней доли правого легкого эмфизематозные буллы до 5 мм. Сосудистый рисунок был несколько обогащен. В бронхах крупного и среднего калибра определялись признаки воспаления. Воздушные пути на всем протяжении были проходимы.
С учетом всей совокупности данных можно поставить такой диагноз:
Основное заболевание: Персистирующая БА, средней степени тяжести, III ступень, стадия ремиссии.
Сопутствующее заболевание: ХОЗЛ, II стадия, средней тяжести, фаза ремиссии.
Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема. ЛН I стадия.
Лечение выглядит следующим образом.
Общие рекомендации включают ограничение контакта с бытовыми поллютантами, использование пикфлуометра с ведением дневника, гипоаллергенную диету и тренировку дыхательной мускулатуры (дыхание по Бутейко). Из медикаментозных средств рекомендуются фликсотид 125 по 2 вдоха 2 раза в день, беродуал по 1 вдоху 2 раза в день и АЦЦ 800 мг/сутки.
На фоне терапии улучшение общего самочувствия. Спирометрия 23.04.04 показала некоторое повышение исходного ОФВ1 (51%) и ФЖЕЛ (84%). Прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом составил 15% (Пациент Ш) (рис. 1.2.).
Рисунок 1.2. Спирография на этапах терапии, 23.04.04 (Пациент Ш).
В динамике некоторое повышение исходного ОФВ1 (51%) и ФЖЕЛ (83%), что соответствует умеренным нарушениям вентиляции по обструктивному типу. Прирост ОФВ1 в пробе с беродуалом – 15%
а) проба спокойного дыхания
б) проба форсированного выдоха
в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с беродуалом
Подводя итоги, заключаем, что имеется клиническое улучшение. Недостаточное повышение исходного ОФВ1 можно объяснить двумя причинами - пациент следовал рекомендациям и принимал фликсотид только 2 недели, после чего по экономическим причинам самостоятельно перешел на беклазон-эко со снижением дозы.
На вопрос «что делать?» простой совет - продолжать обучать пациента "жить вместе с болезнью", развивать партнерские отношения "врач-пациент", стремиться в тандеме с пациентом к лучшим стандартам лечения.
Клинический случай 2
Пациентка О., 55 лет, учетчица на заводе. Случай интересен тем, что ставит приоритеты на “прикроватной диагностике”.
Жалобы пациентка предъявляет на дневные приступы удушья до 6 раз в день, ночные приступы каждую ночь, экспираторную одышку в покое, отсутствие эффекта от ингаляции β2-агонистов и частые обострения.
Анамнез заболевания, если “разложить по полочкам”, выстраивается следующим образом:
2000. Городская клиническая больница (ГКБ) 13. Жалобы: постоянные приступы удушья, отсутствие эффекта от ингаляций β2-агонистами, одышка, свистящие хрипы. Флюорограмма (ФГ): без патологии. Лечение: дексаметазон, комбивент, ингокорт, серевент. Диагноз (Д-з): БА, 4 ступень, тяжелое течение, гормонозависимая. Период приступов. ХОЗЛ обострение. Эмфизема. Пневмосклероз. ДН 1. Хронический аллергический ринит.
2000. “Шаманство”: высокие дозы гормонов при лечении "заезжим" целителем.
2001. Поликлиника (П-ка) 6. Жалобы: сухой кашель, повышение температуры, приступы удушья 4-6 раз в день, в основном ночью. ФВД: ОФВ1-89%, ФЖЕЛ-101%, МОС 75-88%, МОС 50-38%, МОС 25-14%. ФГ: без патологии. Лечение: дексаметазон в\в N10, будесонид, беродуал, теофеллин, лазолван
Диагноз: БА, 4 ступень, тяжелое течение, гормонзависимая. Период приступов. ДН 2.
Последнее ухудшение состояния в ноябре 2003 г.
Динамика показателей ФВД представлена в табл. 14.
Таблица 14. Динамика показателей ФВД пациентки О.
| ФВД | 1999 | 2002 | 2003 | 2004 |
| ФЖЕЛ, % | 101 | 67 | 61 | 70 |
| ОФВ1, % | 89 | 46 | 62 | 63 |
| Прирост ОФВ1, % | - | 20 | 6 | 6 |
| МОС 25, % | 68 | 24 | 49 | 65 |
| МОС 50, % | 38 | 11 | 43 | 41 |
| МОС 75, % | 14 | 32 | 79 | 68 |
В анамнезе жизни обращают внимание частые простудные заболевания. В 1989 секторальная резекция левой молочной железы. В 1999 диагностирована гипертоническая болезнь, тяжелой степени, II стадия. СН2, 2ФК. С 2000 значительное увеличение массы тела. В 2004 рожистое воспаление левой голени на фоне хронического лимфостаза. 20 лет работала прессовщицей пластмассовых изделий. С детства аллергический ринит.
Объективный осмотр (на уровне отклонений от физиологических нормативов) выявил следующие клинические признаки:
· одышка при разговоре,
· разговор фразами,
· сознание не нарушено,
· частота дыхания 25 дв\мин,
· участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
· свистящее дыхание,
· смешанный тип ожирения (индекс массы тела (ИМТ) 35,2 (N 18,5-24,9)),
· системный лимфостаз,
· уменьшение голосового дрожания с обеих сторон,
· частота дыхания 24 дв\мин,
· притупление легочного звука над обеими легкими,
· ослабленное везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы в нижних отделах обеих легких,
· верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см слева от среднеключичной линии,
· расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см от левой среднеключичной линии,
· артериальное давление (АД) - 180\110 мм рт. ст. на обеих руках.
Результаты исследования ФВД 24.02.2004, если только пропустить системный гемостаз, можно ошибочно интерпретировать не как БА, но ХОЗЛ (рис. 1.3). Они интерпретируются так: умеренные вентиляционные нарушения смешанного типа, обструкция на фоне рестриктивных ограничений значительной степени выраженности преимущественно на уровне бронхов крупного и среднего калибра, прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 6%.
Рисунок 1.3. Обструкция на фоне рестриктивных ограничений значительной степени выраженности преимущественно на уровне бронхов крупного и среднего калибра. Прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 6%.( Пациентка О.)
а) проба спокойного дыхания
