б) проба форсированного выдоха
в) проба форсированного выдоха на высоте фармакологической пробы с сальбутамолом
Клинический диагноз сформулирован в следующем виде:
· Тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Обострение средней тяжести. ЛН2.
· Гипертоническая болезнь II ст. Тяжелая степень. СН2. ФК2.
· Эндокринно-метаболическое ожирение 2 ст., стабильная форма, смешанный тип.
· Системный лимфостаз.
· Хроническая лимфовенозная недостаточность на фоне посттромбофлебитического синдрома обеих нижних конечностей.
Лечение включало вмешательста в стиль жизни и использование медикаметозных препаратов. Рекомендации по стилю жизни - гипоаллергенная, бессолевая, низкохолестериновая, низкокалорийная (1200 ккал\сутки) диета, тренировка дыхательной мускулатуры (комплекс упражнений Стрельниковой), ограничение контакта с триггерами. Медикаментозные препараты: серетид 250 мкг (1 ингаляция 2 раза в день), сальбутамол во время приступа удушья, гидрохлортиазид (25 мг х 3 р\сут.), аспирин (325 мг\сут.), АЦЦ (800 мг/сут.). Был отменен полькортолон.
В итоге спустя 3 недели количество дневных приступов удушья было снижено до 0-1-2 в день, ночные симптомы исчезни, АД снизилось до 135/95 мм.рт.ст., значительным образом уменьшился объем нижних конечностей с одновременным снижением ИМТ до 28,6.
При исследовании ФВД найдены умеренные вентиляционные нарушения смешанного типа, обструкция на фоне рестриктивных ограничений, преимущественно на уровне бронхов крупного и среднего калибра. Прирост ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 6%.
Динамика показателей ФВД, АД и ЧСС на этапах терапии представлена в табл. 15, 16 и 17, соответственно.
Таблица 15. Динамика показателей ФВД на этапах терапии пациентки О.
Параметры ФВД | 2003г | 2004 год | ||
14.05 | 17.05 | 21.05 | ||
ФЖЕЛ, % | 61 | 70 | 78 | 101 |
ОФВ1, % | 62 | 63 | 61 | 76 |
Прирост ОФВ1, % | 6 | 6 | 12 | 5 |
МОС 25, % | 49 | 65 | 47 | 68 |
МОС 50, % | 43 | 41 | 33 | 36 |
МОС 75, % | 79 | 68 | 20 | 20 |
Таблица 16. Динамика показателей АД пациентки О.
АД (мм.рт.ст.) | 2004 год | ||
14.05 | 17.05 | 21.05 | |
САД | 180 | 145 | 135 |
ДАД | 110 | 100 | 95 |
Таблица 17. Динамика показателей ЧСС пациентки О.
ЧСС (уд\мин) | 2004 год | |||
24.02 | 14.05 | 17.05 | 21.05 | |
В покое | 78 | 79 | 74 | 75 |
Ортостаз | 87 | 90 | 82 | 80 |
Ближайшие планы - продолжение решения проблемы системного лимфостаза, контроль гиперреактивности бронхиального дерева, контроль АД (акценты на диастолическом) и общий контроль веса.
Узелки
Нет болезней. Есть пациенты, болезнями этими страдающие. И здесь смешивается все. Похлеще, чем в доме Облонских. И генетические, и приобретенные факторы. И «плата за цивилизацию». И позиция жизненная тоже. Которая в смысле бережливого или нет отношения пациента к собственному здоровью. И настроенности. Серьезной. Заниматься здоровьем или нет. С вниманием отнестись к рекомендациям врача. Или посетить его для простого успокоения.
Смешивается все и с позицией жизненной врача. Его знаниями и опытом. Его способностью и желанием изнурительной работы над собой. Желаниями, превращающимися в действия. Креативные. Чтобы не только помощником. Но и примером быть пациенту. Да еще на хорошей моральной подложке. Когда врача заповедь – так нижний отрезной уровень этой моральности.
Не просто навстречу легкому дыханию/ Примеры это показывают. Но примеры показывают и другое. Показывают они, что к пациенту надо быть просто ближе.
Глава 13
Обструктивным болезням легких быть нормальными
Выбрать время - значит сберечь время,
а что сделано несвоевременно,
сделано понапрасну
Бэкон
Не войти дважды в одну реку - не позволяет стрела времени. Потому, когда бронхиальная астма (БА) или хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) развились, быть пациенту с ними в этой жизни до последнего вдоха.
И если так, задача пациента и врача - сделать качество жизни пациента как можно более высоким, а жизнь - как можно более долгой.
Болезнь, БА и ХОЗЛ не исключение, часто густо понимается неправильно и противопоставляется здоровью, следствие чего - ошибочный подход к пациенту и разочарование в результатах врачебных вмешательств.
Проанализируем формулу "sanos-patos". Все в ней верно. Противопоставляются две меры - здоровья и болезни.
С формулой "норма-патология" беда. Здоровье редуцировано до нормы. Болезнь противопоставлена норме.
Мысль прозрачна: в философии мера - категория и норма - понятие, связанное с мерой. Ввели меру, вводим нормы.
Норма - одна из подобластей меры, определяемая целевой функцией. Норму болезни естественно сформулировать как ее вариант, плата за который ресурсами здоровья минимальна.
Нормализовать состояние пациента в смысле выведения его функций на нормы здорового человека сродни улучшению природы. Потому что априори допускается, аксиоматизируется, - она (природа) несовершенна.
Принцип допускает существование одной глобальной цели лечения - достижения наиболее качественного из возможных выздоровления пациента с наименьшей ценой для его здоровья. Полного или неполного, как болезнь позволит.
Проблема ведения пациента с БА и ХОЗЛ в свете данной философии формулируется как стратегия оптимального управления, обеспечивающего их течение по наиболее благоприятному (оптимальному) из возможных вариантов. Течение такое, когда качество жизни наиболее высокое, а жизнь наиболее качественная из возможных.
Глава 14
Лекарственные препараты
Опытный врач отличается от неопытного врача
только одним: опытный врач назначает одно
лекарство для 10 болезней, а неопытный врач –
10 лекарств для одной болезни
Ослер
“Сколько не говори халва, слаще ...” Означает это, что написать книгу, посвященную бронхиальной астме (БА) и хроническому обструктивному заболеванию легких (ХОЗЛ) без фармацевтического справочника никак нельзя. Должен быть он, что называется, под рукой.
Потому и стараемся. Необъятное не объять, и если что не так, просим не винить.
Препаратов-аналогов много, от оригинального до многочисленных генериков. Одни препараты на рынке появляются, другие исчезают. Поэтому естественно останавливаться только на международных названиях, что и делаем. Исключение дано только фирменным названием оригинальных препаратов, если они сегодня не имеют аналогов на нашем рынке.
1. Группы препаратов базисной терапии
•бронхолитики (b2-агонисты, М-холинолитики, комбинированные препараты, метилксантины)
• ингаляционные и системные глюкокортикостероиды
• отхаркивающие препараты
• основные группы антибиотиков
b2-агонисты: короткого и пролонгированного действия
b2-агонисты короткого действия: сальбутамол, фенотерол
Показания:
купирование эпизодов бронхообструкции у больных БА и ХОЗЛ
Фармакодинамика:
• стимуляция b2-адренорецепторов бронхов, миометрия, кровеносных сосудов
• предотвращение выброса медиаторов воспаления из тучных клеток и базофилов (IgE-индуцированный выброс гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии (лейкотриенов), PgD2 и других биологически активных веществ)
• снижение числа b-адренорецепторов в т.ч. на лимфоцитах
• предупреждение развития индуцированного аллергеном бронхоспазма
• подавление ранней и поздней гиперреактивности бронхов
• положительное влияние на мукоцилиарный клиренс (стимуляция секреции слизи, активация функции мерцательного эпителия)
• селективность действия (практически не оказывает действия на b1-адренорецепторы сердца)
Побочное действие:
• положительный хронотропный и инотропный эффект
• повышение артериального давления
• расширение коронарных артерий с развитием синдрома обкрадывания у коронарных пациентов
• снижение содержания калия в плазме крови
• увеличение риска развития ацидоза
• гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и липолитический эффект
Сальбутамол, salbutamol