· Деонтологические принципы общения с больным;
· Методика сбора жалоб больного (определение основной жалобы);
· Методика изучения анамнеза жизни и заболевание;
· Основные принципы общего обследования больного;
· Объективное обследование больного с изучением места болезни;
· Общеклинические обязательные методы вспомогательного обследования;
· Схема истории болезни стационарного хирургического больного.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
· Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999. - С. 123-136.
· С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 421-439.
Дополнительная литература:
· И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С. 502-514.
· Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 371 - 402;
· Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 261-272;
7. Необходимый информационный материал:
Схема истории болезни стационарного хирургического больного.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя и отчество ;
2. Пол;
3. Возраст;
4. Дата поступления;
5. Адрес;
6. Специальность и место работы;
7. Семейное положение;
8. Кто доставил, или направил;
9. Диагноз направившего учреждения;
10. Диагноз при поступленнии в клинику;
11. Клинический диагноз (дата установления): основной, осложнение основного, сопутствующие заболевания;
12. Дата операции, название ее. Осложнение во время операции и после операции.
Примечание: диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения пишут на русском, украинском и латинском языках.
ІІ. Жалобы больного
Описывают коротко, собирают их по органам и системами, выделяя в конечном итоге основне и второстепенные жалобы.
III. Анамнез заболевания
Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Обнаруживают причины и факторы, благоприятствующие развитию болезни. Интересуются о диагнозе, который был установлен раньше и о проведенном лечение на предыдущих этапах, его эффективности и лекарствах, которое не переносит больной. Изучение динамики заболевания включает информацию о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенности начального периода с поэтапностью развития разных проявлений заболевания. Важно выяснить, были ли периоды улучшения, или ухудшения состояния, с чем это было связано, в какие лечебные зучреждения обращался больной. Врача должны интересовать не только факты из жизнь больного, но и отношение больного к этим фактам. При механических повреждениях необходимо описать условия при которых случилась травма, ее механизм, место нанесения, когда, кем и какая была предоставлена помощь, каким транспортом и через какой срок был доставлен в хирургическое отделение. Накладывался ли жгут и на какой срок. Использовались ли противостолбнячные средства, их дозы.
Если больной оперирован, необходимо указать где, когда, и по поводу какого заболевания, ознакомиться с содержанием справки о хирургическом лечении. При поступлении больного с флегмоной, абсцессом, тендовагинитом, панарицием важно определять первичный источник внедрения инфекции, отметить когда заболел, ход заболевания, время появление признаков общей интоксикации организма (лихорадка, озноб, бред).
IV. Анамнез жизни
Дает более полное представление об особенностях организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез жизни надо собирать учитывая характер заболевания, личности больного, тяжести его состояния. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты, которые необходимые для диагноза и лечение. Описывают где родился, как развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира, комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое помещения, теплое, холодное, светлое или темное). Питание регулярное, нерегулярное. Если курит, то с какого возраста и сколько сигарет в день. Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, или периодически, или бывают злоупотребления.
С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем, или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на производстве: поднятие большых тяжестей, сырость, пыль, недостаточная вентиляция и прочее.
Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность, регулярность, через какое время, обильные, скудные, болезненные, или без боли. Наличие болей, беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько в наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.
Заболевания у родственников. Обращается внимание на туберкулез, сифилис, рак, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина, ВИЧ-инфицирование.
V. Общий статус
Общее состояние больного, сознание, положение, вид, рост, вес, выражение лица, строение тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки. Обследование лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов, щитовидной железы, языка, зева. Обследование органов грудной полости, сердца, легких. Обследование брюшной полости, мочеполовой и нервной систем. Обследование конечностей.
VI. Местный статус
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы, необходимые для изучения источника заболевания.
VII. Диагноз
VIII. Вспомогательные методы обследования
Лабораторные - обследование крови, мочи, мокроты, кала, желудочного сока, спинномозговой жидкости.
Инструментальные - рентгеноскопия и рентгенография, пункция и исследование пунктата, биопсия с последующим гистологическим исследованием - выполняются по показаниям. Эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные исследовательские приемы также проводятся по показаниям.
IХ. Клинический диагноз
Х. Етиология и патогенез заболевания
ХI. Лечение: консервативное и оперативное
а. Показание к операции (подготовка к операции, которая предполагается обезболивание, объем вмешательства) - предоперационное заключение.
б. Описание операции (протокол). Также описывают макроскопические изменения в удаленном из организма препарате, данные гистологического и бактериологического исследования.
XII. Послеоперационный диагноз
При несовпадении клинического диагноза с операционным, необходимо объяснить причину несовпадения диагноза.
XIII. Дневник
В дневнике записывают данные о состоянии больного, пульс, артериальное кровяное давление, дыхание, динамику патологического процесса. Отдельной графой записывают назначения, диету, режим. В дневник вносится запись о переливании крови, введенных трансфузионных средах. Подробно описывают послеоперационный период, осложнения. Если больной умер, то в историю болезни вносят данные вскрытия.
XIV. Прогноз
Исходя из сведений, полученных при обследовании больного, его лечения, необходимо показать влияние данного заболевания на его следствия и восстановление трудоспособности.
XV. Епикриз
Краткое содержание лечебно-диагностического процесса на момент выписки больного из стационара с информацией о данных обследования и дальнейшими трудовыми и реабилитационными рекомендациями.
Характеристика местных изменений
1. ОСМОТР. а) локализация патологического процесса; б) характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, язва, деформации и т.д.); в) размер патологического процесса; г) цвет кожных покровов в месте патологического процесса, вираженность сосудистой картины; д) целостность кожных покровов при ее нарушении - (рана, язва), характер края, форма, глубина, характер выделений; е) активная функция.
2. ПАЛЬПАЦИЯ: а) болезненность; б) консистенция - эластичная, плотная, твердая, мягкая; в) флюктуация; г) подвижность, вправление при выпячивании; д) характер поверхности -тучная, бугристая; е) местная температура. Обследование лимфоузлов, исследование пульсации сосудов и пассивной функции.
3. ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука над припухлостью, выпячиванием (тимпанит, притупление).
4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: шумы в области сосудов и выпячивании.
5. ИЗМЕРЕНИЕ: длина, окружность больной конечности в сравнении со здоровой, объем движений с помощью угломера.
6. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: а) клинические анализы крови и мочи; б) биохимические методы обследования; в) рентгенологические методы обследования; г) эндоскопические, бактериологические, патологоанатомические методы и прочее.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) В хирургический стационар обратился больной с раной голени. Травму получил неделю назад во время падения. На протяжении 5 лет страдает сахарным диабетом. К какому разделу истории болезни целесообразно отнести информацию о заболевании сахарным диабетом?