Общая хирургия (стр. 34 из 62)

Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) в; 4) г; 5) в; 6) д - благодаря хорошему кровоснабжению кожных покровов черепа и опасности значительного кровотечения; 7) в; 8) в.

СХЕМА: «Процессы заживления ран»

Граф логической структуры занятия "Открытые механические повреждения - раны"

Тема № 15 Основные принципы лечения ран

Актуальность темы. Лечение ран является одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Каждому врачу, особенно хирургу по специальности, в повседневной практике приходится постоянно встречаться с наиболее распространенной разновидностью травматизма - ранами. От своевременного и правильного лечения, от успешной профилактики осложнения раневого процесса зависит результат лечения, а иногда и жизнь больного. Тяжелыми осложнениями ран при их распространенности и несвоевременном предоставлении помощи являются анемия, шок, сепсис. Знание основных принципов лечения ран представляет собой важнейший элемент процесса формирования врача.

1. Общая цель занятия: Овладеть основными принципами лечения ран.

2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:

Конкретные цели: Исходные знания и умения:

Уметь: Знать:

1. Владеть методикой общего 1. Интерпретировать послойное и специального обследования больного с строение кожи (каф. анатомии, раной; гистологии);

2. Определять основные принципы 2. Интерпретировать основы

лечения больного с раной в регенерации тканей (каф. зависимости от характера раневого гистологии);

процесса и его осложнений;

3. Владеть основными принципами 3. Интерпретировать пути

лечения чистых ран; распространения и особенности

4. Владеть принципами лечения течения инфекции в организме гнойных ран человека (каф. микробиологии).

3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:

· Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.

· Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.

· Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161

4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:

1) Через какой срок начинают бурно размножаться микроорганизмы, попавшие в рану,:

а) 1-3 часа;

б) 6-12 часов;

г) 24-48 часов;

д) 12-24 часа.

2) При глубоких ранах со слепым каналом без доступа воздуха, например, колотых или огнестрельных, возникают благоприятные условия для развития некоторых микроорганизмов. Назовите их?

а) анаэроби;

б) аэробы;

в) сапрофитная микрофлора.

3) Известные следующие пути проникновения инфекции в организм человека: контактный, воздушно-капельный, лимфогенный, гематогенный. Какой из них является наиболее вероятным для случайных ран?

а) гематогенный;

б) воздушно-капельный;

в) лимфогенный;

г) контактный;

4) Назовите последовательность послойного строения кожи от поверхности к глубине:

а) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой;

б) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;

в) сосочковий слой, эпидермис, сетчатый слой.

5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

· Общие принципы лечения ран, первая помощь при резанных ранах;

· Первичная хирургическая обработка раны, цель, техника выполнения, показания, противопоказания, возможные осложнения;

· Особенности первичной хирургической обработки укушеных и огнестрельных ран;

· Основные принципы лечения ран с учетом микробиологического фактора, фазности процесса, общей и местной реакции организма;

· Методы лечения ран: открытый, закрытый, осмо- и ферментотерапия, физиолечение, витаминный, биологический, антисептический методы;

· Вторичная хирургическая обработка ран (показания, противопоказания);

· Лечение гнойных и гранулирующих ран;

· Виды швов на рану.

6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:

Основная литература:

· Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 263-269.

· С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 168-186.

Дополнительная литература:

· І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 250-259

· Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-166;

· Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 370 - 377;

7. Необходимый информационный материал.

Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПХО – это иссечение краев и дна раны на ширину в среднем 0,5-2,0 см с последующим восстановлением тканей. Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны. Туалет раны – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев.

Выполнение ПХО включает:

1. Контроль раны (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения);

2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата;

3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование;

4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов).

При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.).

Не нуждаются в ПХО:

1. Мелкие поверхностные ранения покровов;

2. Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

3. Из огнестрельных ранений: а) свозные пулевые ранения с гладкими входными и выходными отверстиями при отсутствии существенных повреждений по ходу раневого канала; б) множественные слепые ранения, которые связаны с проникновением большого количества мелких осколков. Во всех других случаях показана ПХО раны.

Под хирургической обработкой гнойной раны необходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий).

Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану:

а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии;

б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны;

в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны.

Противопоказание для наложения швов на гнойную рану:

а) Невозможность полноценной подготовки раны;