Методика проведения. Проведя общее обследование пациента, при подозрении на ОГО пальпацией, перкуссией и термометрией кожи отграничивают с четырех сторон локализацию очага воспаления. Потом под общим обезболиванием, в центре четырехугольника надсекают кожу и под углом 70 – 80° к поверхности, пунктируют мягкие ткани иголкой-канюлей с термоэлектродом. Определяют внутримышечную температуру и температуру надкостницы. После этого в пункционной игле термоэлектрод заменяют иглой Дюфо или Касирского для забора биоптата. Проводят остеопункцию, иглу с костно-мозговым биоптатом удаляют для проведения цитологического, бактериологического и бактериоскопического исследований, включая качественно-количественный анализ микробной флоры на 1 г костной ткани.
Потом, используя аппарат Вальдмана, последовательно измеряют внутрикостную температуру и внутрикостное давление.
Оценка результатов. При внутрикостной температуре до 37,2°С и внутрикостнном давлении до 120 мм вод. ст. ОГО исключают, иглу удаляют.
При повышенных величинах этих показателей иглу оставляют в кости для следующих лечебно-диагностических манипуляций, а с целью определения границ распространения воспаления второй иголкой-канюлей пунктурют кость во второй точке, которая на 5 см дистальнее от первой, или, отступив 1 см от границы имеющихся изменений кожи. Проводят аналогичные этапы скрининг-теста. Абсолютным доказательством ОГО является получение гноя при остеопункции. Достоверны данные также при получении крови из костно-мозговой полости, если внутрикостная температура и давление выше 37,2°С и 120 мм вод ст. соответственно.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите наиболее функциональный метод лечения острых гнойных артритов?
a. Артротомия + иммобилизация;
б. Резекция сустава;
в. Вторичная пункция + промывание суставной сумки + иммобилизация;
г. Иммобилизация + физиолечение;
д. Протезирование сустава + санаторно-курортное лечение.
2. Назовите типичное место первичного источника поражения при гематогенном остеомиелите?
a. Метафиз;
б. Эпифиз;
в. Диафиз;
г. Надкостница;
д. Участок сустава.
3. Какой из перечисленных признаков не является типичным для хронического остеомиелита?
а. Продолжительное течение;
б. Наличие секвестра;
в. Наличие свища;
г. Наличие кожных рубцов;
д. Наличие пульсирующей боли.
4. Какая из перечисленных причин является наиболее существенной в поддержке торпидного течения хронического остеомиелита?
а. Хроническая инфекция;
б. Вирулентная инфекция;
в. Наличие секвестра;
г. Снижение иммунитета;
д. Нарушение регенерации кости.
5. Какая форма панариция нередко приводит к развитию так называемой U- образной флегмоны кисти?
a. Подкожная;
б. Подногтевая;
в. Костно-суставная;
г. Сухожильная;
д. Паронихия.
6. Какой метод диагностики является решающим для верификации острого гематогенного остеомиелита?
a. Ультразвуковая локация;
б. Цветная томография;
в. Обзорная рентгенография;
г. Остеомедулография;
д. Радиоизотопное сканирование.
7. Какая часть трубчатой кости при развитии острого гематогенного остеомиелита поражается чаще всего?
a. Диафиз;
б. Метафиз;
в. Эпифиз;
г. Только костномозговой канал;
д. Надкостница.
8. Какой рентгенологический признак является наиболее ранним во время вспышки острого гематогенного остеомиелита?
a. Изменение окружающих поврежденную кость мягких тканей;
б. Исчезновение структуры губчатого и пробкового веществ кости;
в. Местный остеопороз;
г. Деструкция кости;
д. Линейный периостит.
9. Если у исследуемого есть продолжительный безсимптомный анамнез, отсутствует выраженная клиническая картина, а рентгенологически определяется "полый" очаг в виде круглого просветления с четкой склеротической каймой по периметру без периостальной реакции в метафизе плечевой кости, то следует думать об:
a. альбуминозном остеомиелите Олье;
б. Абсцессе Броди;
в. Туберкулезном остеомиелите;
г. Склерозирующем остеомиелите Гарре;
д. Остеобластоме.
10. Какое название имеет флегмона кисти с наиболее значительными патологическими изменениями при разрезе в участке межпальцевого промежутка?
a. Флегмона тенара;
б. Флегмона гипотенара;
в. Комиссуральная флегмона;
г. Интероссальная флегмона;
д. Субфасциальная флегмона.
11. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного
вмешательства по поводу гнойного тендовагинита 3 пальца кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
12. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного вмешательства по поводу флегмоны кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
13. Если у больного палец выглядит резко увеличенным в объеме, деформированным на всем протяжении, в полусогнутом положении, с цианозом, резким напряжением кожи и наличием на ней свищей с гнойным экссудатом, то следует думать об:
a. Подкожном панариции;
б. Сухожильном панариции;
в. Суставном панариции;
г. Костном панариции;
д. Пандактилите.
14. Больной 2 суток назад получил колотую рану тыльной поверхности 3 пальца кисти в проекции первого межфалангового сустава. Ощущает невыносимую боль, невозможность движений, отек в суставе, а во время объективного обследования выявлен суставной панариций 3 пальца. Как классифицировать этот панариций по пути проникновения инфекции?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Гематогенный;
д. Лимфогенный.
15. Больная, которая оперирована 4 суток назад по поводу острого гнойного лактационного мастита, внезапно отметила резкую боль во втором межфаланговом суставе 5 пальца правой кисти. В участке этого сустава отмечено веретенообразное утолщение, резкая болезненность, ограниченность движений и крепитация. При пункции сустава получен гной. Как по пути попадания инфекции классифицировать этот суставный панариций?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Лимфатический;
д. Эндогенный.
17. Какое вещество следует применить для выполнения фистулографии при хроническом остеомиелите?
a. Барий;
б. Бриллиантовый зеленый;
в. Индигокармин;
г. Урографин;
д. Кислород.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
При подготовке к занятию необходимо знать топографоанатомические особенности строения пальцев, его клетчатки, соединительнотканных образований, которые оказывают содействие развитию и распространению гнойного процесса на пальце (наличие вертикальных фиброзных перемычек, которые идут от кожи к надкостнице или сухожильному влагалищу). Необходимо отметить роль микротравм в развитии панариция (укол, рана, царапина, ожог). В палате или гнойной перевязочной студенты самостоятельно обследуют больного или несколько больных с разными видами панариция (кожным, подкожным, сухожильным, пандактилитом).В жалобах больного надо подчеркнуть наличие выраженной боли как ведущего симптома панариция. Нередко боль носит резкий распирающий характер и приводит к бессоннице. Необходимо установить этиологию панариция, который чаще всего возникает вследствие микротравм (прокол пальца). Необходимо установить как лечился больной по поводу микротравмы пальца, как развивалось заболевание. Особого внимания при обследовании больного с панарицием и воспалительными процессами кисти заслуживает трудовой анамнез. Надо расспросить больного о специфических особенностях его работы, которые имели место до повреждения. У больного с панарицием необходимо собрать анамнез жизни, выяснить условия проживания, перенесенные заболевания, наследственные факторы, вредные привычки. Все эти данные необходимо подытожить как и при других заболеваниях. Надо провести полное объективное обследование больного по системам органов, оценить его общее состояние и только потом провести осмотр кисти и пальца. При местном осмотре важно отметить как больной держит руку, как расстегивает и снимает одежду, так как это позволяет оценить функцию пальцев и кисти. Для осмотра больного необходимо посадить за стол напротив врача и положить две обнаженные до плеч руки на ровную поверхность стола. Важно отметить положение кисти и пальцев (свободное, вынужденное), цвет кожных покровов, рост волос, состояние подкожной венозной системы, наличие рубцов, мозолей, трещин. Надо обратить внимание на необходимость осмотра ногтей - их форму, цвет, блеск, слоистость и т.д., так как состояние ногтей свидетельствует об их заболевании или общем заболевании организма. Очень важное значение имеет оценка функции пальцев и кисти. Надо проверить совокупность движений и чувствительность. В основе функции пальцев и кисти лежат 3 элемента - захват, щипок и анализ ощущения. При пальпации пальца и кисти обнаруживают температуру, подвижность, эластичность кожи, плотность подкожной клетчатки, локализацию болезненного процесса. Пальпацию надо начинать с предплечья и кисти и переходить к пальцам. Необходимо обратить внимание на возможность исследования пальца с помощью булавовидного зонда, при этом удается установить участок максимальной болезненности, которая отвечает очагу воспаления. Констатируют реакцию лимфатических сосудов и узлов на инфекцию. На основе данных анамнеза и объективного обследования возможно поставить диагноз панариция, его вида, провести дифференциальный диагноз разных его форм. Потом надо оценить данные лабораторных исследований (анализ крови и мочи, содержимое сахара), данные рентгенологического обследования пальца и кисти, особенно при осложненных формах панариция. После заключительного обсуждения диагноза составляют план лечения данного больного. Необходимо принять участие в оперировании больного с панарицием, знать методы иммобилизации. Во время перевязок больных с панарицием студенты под руководством преподавателя осуществляют перевязки.