Смекни!
smekni.com

Общая хирургия (стр. 54 из 62)

Нечеткой является и граница между зрелыми и незрелыми формами роста тканей, которые приняты по практическими соображениями. С точки зрения морфологии этим критерием для доброкачественных опухолей является максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Однако определить четкие морфологические критерии для незлокачественных опухолей пока еще не удалось. В тот же время для злокачественности являются характерными:

1. Нарушение взаимосвязи между стромой и паренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также структурные особенности клетки;

2. Клеточные признаки злокачественности:

А) Увеличение массы ядра;

Б) Уменьшение размеров цитоплазмы;

В) Нарушение структур мембранных аппаратов и клеточных оргоаноидов;

Г) Разное содержимое в составе клеток отдельных субстратов и ферментов (неоднородная интенсивность окрашивания).

При оценке морфологических и функциональных критериев принимаются во внимание не единичные изменения, а комплекс критериев, которые позволяют распознать злокачественность – стремление к незаконченному росту.

Диагностический алгоритм опухоли:

I этап. Цель - заподозрить наличие опухолевого роста.

О наличии опухолевого процесса судят на основе:

а) Жалоб больного на наличие опухолевидного образования, прогрессирующую боль, чувство дискомфорта в животе, кашель, патологические выделения, снижение аппетита, ухудшение самочувствия;

б) Анамнеза заболевания: наличия профессиональных, бытовых влияний или вредных привычек, хронических заболеваний;

в) Данных объективного обследования: осмотра (деформация, выпячивание, изъязвления); пальпации (уплотнения, их подвижность); аускультации (появление патологических звуковых феноменов); перкуссии (притупление перкуторного звука).

II этап. Цель - подтвердить или опровергнуть наличие неопластичного процесса.

Если у больного, без какой небудь на то причины появилось опухолевидное образование, которое прогрессивно увеличивается и не исчезает при изменении положения тела, или появились вышеописанные жалобы, то для подтверждения неопластического процесса необходимо провести дополнительные методы исследования. При этом обнаруживают достоверные признаки:

- лабораторные - выявление паранеопластических сдвигов - анализ крови (общий) -эритроцитоз (анемия), лейкоцитоз, тромбоцитоз (тромбоцитопения), повышение СОЭ, биохимический анализ крови - изменения белкового обмена, гормонального зеркала, констант гомеостаза.

Достоверные признаки получают с помощью специальных методов исследования: рентгенологического (бесконтрастного и контрастного), ультразвукового, эндоскопического (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, торакоскопия, лапароскопия), компьютерной томографии, радионуклидных методов и др., а также о наличии злокачественности опухоли можно судить в случае положительной осадочной реакции на рак (ОРР), определения альфа-фетопротеина в крови, специфических противораковых антигенов, полиаминов в моче. Окончательно о характере опухоли, её происхождении, степени дифференциации может дать ответ только биопсия и морфологическое исследование.

III этап. Цель - определить вид опухоли, ее характер, степень распространения.

Если опухоль растет медленно, чётко ограниченная, эластичной консистенции, не спаянная с окружающими тканями, не даёт метастазов, интоксикации - то она доброкачественная. Если опухоль растет быстро, бугристая, неоднородной структуры, плотная, спаянная с окружающими тканями, определяются симптомы интоксикации или метастазы, то это злокачественная опухоль. В подобных случаях обязательным является морфологическое подтверждение строения опухоли, определение её размеров, увеличения регионарных лимфоузлов или выявление отдалённых метастазов (использовав классификацию TNM), что должно быть отображено в диагнозе.

IV этап. Цель - знать принципы построения диагноза.

В диагнозе должен быть отображен вид опухоли, её локализация, распространение первичной опухоли (Т), степень вовлечения регионарных лимфоузлов (N), наличие отдалённых метастазов (М), степени злокачественности (G) и для полых органов (Р) - степень прорастания стенки. При этом различают следующие значения:

T - is, 0, 1, 2, 3, 4.

Tis - преинвазивная карцинома (выявляются атипичные клетки в исследуемой ткани при гистологическом исследовании).

Т1 - опухоль развивается в том слое, где она возникла;

Т2 - опухоль распространяется на следующий слой;

Т3 - опухоль распространяется в органе, но не выходит за его границы;

Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.

N - 0, 1, 2, 3, 4.

No - признаки метастатического поражения лимфоузлов отсутствуют;

N1, N2, N3 - степени поражения метастазами регионарных лимфоузлов разных коллекоров;

N4 - метастазы в юкстарегиональных лимфоузлах;

Nx - состояние лимфатических узлов не определяется.

Мо - 0, 1

М0 - признака отдалённых метастазов отсутствуют;

М1 - наличие отдалённых метастазов. М1 - может быть дополнен в зависимости от локализации метастазов символами ( pul -легкие; hep - печень; bra - головной мозг; mar - костный мозг; pla - плевра; ski - кожа.)

Mx - нет достаточных данных о наличии отдалённых метастазов.

Кроме международной классификации опухолей каждая страна пользуется собственной классификацией опухолей. В странах СНГ осталась рабочей клиническая классификация, которая была принята Президиумом Ученого Совета Министерства здравоохранения СССР от 24 июня 1956 года. Принципы заложенные в основу этих классификаций совпадают. Например, аденокарцинома тела желудка ІІІ ст.(Т3,N2,Mo), рак верхней доли левого легкого ІІ ст. (Т2, N1, Mo), солидный рак правой молочной железы ІV ст. ( Т4, N3, Mpul. Oss.).

G- параметр, который характеризует степень злокачественности.

G1- опухоли низкой степени злокачественности (высоко дифференцированные);

G2- опухоли средней степени злокачественности (низко дифференцированные);

G3- опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные);

Р – параметр для опухолей полых органов, который показывает степень прорастания их стенки.

Р1- опухоль в пределах слизистой оболочки;

Р2- опухоль прорастает в подслизистую оболочку;

Р3- опухоль прорастает мышечный слой;

Р4- опухоль вышла за пределы органа.

8. С целью контроля усвоения рекомендованных учебных материалов

предлагаем ответить на ряд вопросов:

1. Укажите количество стадий рака желудка, согласно международной классификации?

a. 1 стадия;

б. 2 стадии;

в. 3 стадии;

г. 4 стадии;

д. 5 стадий.

2. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации, можно отнести к запущенной форме заболевания?

a. T1, N2, Mo;

б. T 2-3, N2, M0;

в. T3, N2, Mx;

г. T3, N3, Mo;

д. T2, N2, M1.

3. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации можно отнести к ранней форме заболевания?

a. T1, N2, Mx;

б. T2, N2, Mo;

в. Т2, No, Mo;

г. T1, No, Mo;

д. T2, N2, M1.

4. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются у женщин?

a. Рак желудка;

б. Рак толстой кишки;

в. Рак лёгких;

г. Рак матки;

д. Рак мочевого пузыря.

5. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются в мужнин?

a. Рак желудка;

б. Рак толстой кишки;

в. Рак легких;

г. Рак матки;

д. Рак мочевого пузыря.

6. Каким путем опухоли не метастазируют?

a. Гематогенным;

б. Лимфогенним;

в. Имплантационным;

г. Периневральным;

д. Ликворным.

7. Во время операции по поводу рака желудка выявлено, что опухоль прорастает стенку, в большом сальнике есть единичный лимфоузел. Также выявлен один узел по диафрагмальной поверхности печени. Какая распространённость заболевания, согласно международной классификации?

a. Tіs, N1, M1;

б. T1, N1, M1;

в. T2, N1, Mx;

г. T3, N1, M1;

д. T4, N2, M1.

8. Рентгенологический признак опухоли полого органа, которая растёт в просвет органа?

a. Ниша;

б. Дефект наполнения;

в. Гиперперистальтика;

г. Гипертрофия складок слизистой оболочки;

д. Увеличение просвета органа.

9. Что необходимо понимать под радикальной операцией в онкохирургии?

а. Удаление части опухоли;

б. Удаление всей опухоли;

в. Устранение следствий опухолевого процесса;

г. Полное удаление основной опухоли в пределах здоровых тканей вместе со

всеми регионарными лимфоузлами.

10. При какой стадии рака органа возможно выполнение радикальной операции?

a. T3, N2, M1;

б. T1, N2, M1;

в. T1, N3, M1;

г. T1-2, No, Mo;

д. T4, N3, Mо.

11. У больной рак молочной железы Ш степени. Какую наиболее рациональную тактику необходимо выбрать?

a. Оперативное лечение;

б. Лучевое лечение + оперативное;

в. Химиотерапия + лучевое;

г. Оперативное + лучевое;

д. Гормональное + лучевое.

12. Какой путь введения химиопрепаратов для лечения рака молочной железы является наиболее эффективным?

a. Внутривенное введение;

б. В подключичную артерию;

в. В грудной лимфатический проток;