Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Обнаруживать основные признаки 1. Правильно собирать и кровотечения; интерпретировать жалобы и данные объективного обследования пациента,
оценить тяжесть общего состояния больного; (уход за больными хирургического и терапевтического профиля)
2. Определять вид, интенсивность и 2. Интерпретировать данные анатомии и локализацию кровотечения; физиологии сердечно-сосудистой системы. (каф. анатомии и физиологии)
3. Определять степень тяжести 3.Определять основные
кровотечения; физиологические константы системы кровообращения (каф. физиологии) 4. Остановить внешнее кровотечение, 4. Интерпретировать фазы свертывания пользуясь средствами временной, а крови (каф. физиологии)
иногда и окончательной остановки
кровотечения.
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах общей хирургии и пропедевтической терапии при изучении ухода за больными, нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
1. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.-280 с.
2. В.И.Дудкевич Методика исследования хирургического больного.-Ярославль,1981.- 198 с.
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 6-81.
3. Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 496-559, 577- 593
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность при решение которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) В стационар поступил больной у которого отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. На вопросы отвечает вяло, постоянно закрывает глаза. Кожные покровы влажные, холодноватые. АД - 80/60 мм. рт. ст, Пульс -120 уд. за мин. В каком состоянии находится данный пациент?
a) удовлетворительном;
б) средней тяжести;
в) тяжелом;
г) сверхтяжелом;
д) агональном.
2) Какой уровень максимального артериального давления при кровотечении является критическим ?
а) 100 мм рт.ст.;
б) 90 мм рт.ст.;
в) 80 мм рт.ст.;
г) 70 мм рт.ст.;
д) 60 мм рт.ст;
3) При каких из перечисленных условий кровоточат оба конца сосуда (проксимальный и дистальный) при их пересечении?
а) при высоком кровяном давлении;
б) при низком кровяном давлении;
в) при ранении вены;
г) при ранении артерии;
4) Какое снижение гемоглобина от исходных показателей при остром кровотечении начинает представлять собой угрозу для жизни больного?
а) на 1/2;
б) на 1/3;
в) на 1/4;
г) на1/5;
д) на1/6;
5) Назовите основное условие, которое необходимо для активации тромбокиназы?
а) нарушение целостности клетки;
б) изменение температурного режима;
в) изменение кислотно-щелочного равновесия;
г) влияние биологически активных веществ;
д) действие медиаторов;
6) Какой из указанных элементов приводит к самостоятельной остановке кровотечения?
а) снижение артериального кровяного давления;
б) спадение просвета поврежденного сосуда;
в) образование тромба;
г) образование эмбола;
д) сдавление сосуда окружающими тканями;
7) Какая из тканей является наиболее чувствительной к гипоксии?
а) нервная;
б) жировая;
в) мышечная;
г) костная;
д) кожа
8) Какойй из факторов в биомеханизме тромбообразования встопает в процесс первым?
а) фактор Хагемана;
б) протромбин;
в) тромбокиназа;
г) фибриноген;
д) кальций;
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:
· Определение понятий: кровотечение, кровоизлияние (петехии, полосы, экхимозы, гематомы);
· Причины кровотечения;
· Клиника и диагностика кровотечения;
· Средства остановки кровотечения (временной и окончательной);
· Следствия кровотечения.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
1. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146.
2. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229.
Дополнительная литература:
1. И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоровье", 1999. - С. 112- 131.
2. Я. В. Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне", 1989. - С.139 - 162;
3. Материалы лекции;
8. Необходимый информационный материал:
Терминология к теме: "Понятие о кровотечении и кровопотере":
· Кровотечение (Hаemorrhagіa) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности, или повышенной проницаемости стенки;
· Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях организма;
· Гематома (Haеmatoma) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, которая содержит жидкую, или свернувшуюся кровь;
· Синяк - плоские кровоизлияния в толщу кожи и слизистые оболочки;
· Петехии (Petechіa) - разновидность геморагических пятен, которые возникают на коже и слизистых оболочках (purpura) в результате мельчайших капиллярных кровоизлияний;
· Екхимозы (Ecchymoses) - геморагические пятна большие по объему, чем петехии, неправильной формы;
· Вибицес - (Vіbіces) - геморагические пятна, которые имеют полосовидную форму;
· Гемартроз ( Haemarthrosіs ) - кровоизлияние в полость сустава;
· Гемоторакс (Haematorax ) - кровоизлияние в плевральную полость;
· Гемоперитонеум (Haemaperіtoneum) - кровоизлияние в брюшную полость;
· Гемоперикардиум (Haemaperіkardіum) - кровоизлияние в полость сердечной рубашки;
· Гематомиелия ( Haematomyelos ) - кровоизлияние в спинной мозг;
· Гематоцеле ( Haematocele) - скопление крови между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка, или в ткани мошонки;
· Гемоптое - ( Haemoptoe ) - кровохарканье;
· Гематемезис (Haematemesіs ) - кровавая рвота;
· Гематурия ( Haematurіa ) - наличие крови в моче;
· Метрорагия (Metrorragіa ) - маточное кровотечение;
· Мелена ( Melаena ) - жидкий черный стул, напоминающий деготь.
По механизму развития кровотечения выделяют:
· Кровотечение от разрыва (Hаemorrhagіa per rexіn);
· Кровотечение от разъедания (Hаemorrhagіa per dіabrosіn);
· Кровотечение от просачивания (Hаemorrhagіa per dіapedesіn);
Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью гематокритного числа по методике Е.П. Курапова ( 1973 )
ОЦК необходимый Х Н t 1 - Нt 2
Дефицит ОЦК = --------------------------------------
Н t 1
де:
ОЦК необходимый - вес больного х 76 (число Покровского, определенное по номограмме);
Н t 1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41, у мужчин - 43);
Нt 2 - гематокрит больного. Погрешность метода не превышает 300 мл. Метод особенно пригодный в условиях неотложной хирургии (определение длится около 10 минут);
ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК
По количеству утраченной крови различают 4 степени кровопотери:
- кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет до 10%)
- кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 10-20%)
- кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 20-30%)
- кровопотеря сверхтяжелой степени (дефицит ОЦК составляет свыше 30%)
При кровопотере свыше 20% ОЦК у больных может развиться острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим нарушением тканевой перфузии во всех органах и системах органов, которое носит название - геморрагический шок. При этом развивается гипоксия и нарушения обмена веществ в тканях и органах, которые приводят к необратимому состоянию и смерти больных. Поэтому профилактика геморрагического шока является очень важным условием сохранения жизни больного с кровотечением.
Различают три стадии геморрагического шока ( Г.А. Рябов, 1983):
1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);
2 стадия - декомпенсированный обратимый шок;
3 стадия - декомпенсированный необратимый шок;
Компенсированный обратимый шок наблюдается при кровотечении легкой и средней степени тяжести. Характеризуется спазмом периферических сосудов, проявляющийся бледностью кожных покровов и холодной кожей, особенно на конечностях. Несмотря на сниженный сердечный выброс артериальное давление не снижается, а может быть несколько повышенным за счет избыточного выделения катехоламинов. Шок самостоятельно проходит из-за восстановления гемодинамики путем поступления жидкости в сосудистое русло из тканей.
Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики. Периферическая вазоконстрикция уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс и это приводит к снижению системного артериального давления, нарушению органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике и т.п.). В связи с гипоксией прогрессируют явления ацидоза. Клинические проявления характеризуются артериальным давлением 90-80 мм рт ст. и ниже, бледностью кожных покровов, тахикардией, функциональной олигурией, глухостью тонов сердца, одышкой. На фоне проведения инфузионной терапии явления шока быстро минуют. При усилении акроцианоза на фоне общей бледности кожи, прогрессирование гипотонии, олигурии свидетельствуют о переходе шока в необратимую стадию.
Декомпенсированный необратимый шок представляет собой еще более глубокие нарушения кровообращения во всех органах и системах и приводит к смерти человека. О некомпенсированном необратимом шоке говорят тогда, когда декомпенсация кровообращения (низкое артериальное давление, олиго- или анурия, холодные цианотичные конечности, снижение температуры тела, появление гипостатических изменений в коже) длится свыше 12 часов, несмотря на проведенную интенсивную терапию.