5
Для остеопороза характерно бессимптомное течение в первые 10-15 лет. Возможны жалобы на боли в костях (особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, могут напоминать радикулит), медленное уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности, потерю массы тела. Часто обследование начинают после случайного обнаружения перелома позвонков.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз занимает четвертое место среди неинфскционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета [11], а ущерб от смертности и нетрудоспособности от остеопороза такой же, как от рака молочной железы, диабета и ХОБЛ (1,5% от общей смертности) [2].
Многофакторная природа заболевания
В случае снижения концентрации катионов кальция или витамина Д в крови повышается секреция паратгормона (паратиреоидный гормон, ПТГ). Физиологическое действие паратгормона заключается в угнетении формирования костной ткани посредством влияния на популяцию остеобластов и остеоцитов. Те, в свою очередь, выделяют инсулиноподобный фактор роста-1 и цитокины, стимулирующие метаболизм остеокластов. Активированные остеокласты секретируют щелочную фосфатазу и коллагеназу, что приводит к разрушению костного матрикса.
Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию катионов кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция (путём индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови[14].
Развитие остеопороза может быть также обусловлено дефицитом микроэлементов. Так, при ограниченном поступлении в организм магния тормозится образование фосфата кальция [22]. Среди всех факторов, обеспечивающих прочность скелета, центральное место занимает соотношение кальция и магния. Когда количество магния в крови падает, почки восстанавливают равновесие, удерживая меньше кальция. Когда концентрация магния возрастает, почки выводят меньше кальция. По этой причине организму в первую очередь необходим баланс магния и кальция, а также витамин В6, который способствует удержанию магния в клетке и витамин Д, регулирующий секрецию ПТГ. Весной и летом хватит и 20 минут в день для принятия солнечных ванн, чтобы на весь год запастись витамином Д.
Марганец входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани [23]. При дефиците железа отмечаются изменения в костной ткани, напоминающие талассемию, что формирует выраженный остеопороз с расширением костномозговых пространств и деформацией скелета. Возможной причиной остеопороза при дефиците железа может служить гиперплазия костного мозга вследствие неэффективного эритропоэза [18]. Существенное значение для обмена в соединительной и костной тканях имеет медь. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. При дефиците меди описано развитие остеопороза, вызывавшего спонтанные переломы у недоношенных детей [24].
6
Важно выявить тех больных, которые особенно чувствительны к снижению пика костной массы.
Денситометрия – исследование минеральной плотности костной ткани (рентгенологическое или ультразвуковое), а также количественная компьютерная томография позволят оценить состояние костной ткани.
Для оценки резорбции костной ткани большое значение в клинических условиях имеет определение экскреции кальция и гидроксипролина, поскольку у больных с остеопорозом абсорбция кальция обычно снижена, а уровень кальция и гидроксипролина в моче более высокий.
Степень угнетения активности остеобластов определяют по содержанию суточного остеокальцина и костно-специфической щелочной фосфотазы. Диагностическую ценность представляет измерение эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин [14].
Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является ориентиром в оценке риска переломов, но нужно учитывать и другие факторы риска. Так, нормальная МПКТ не исключает возможности перелома, а сниженная МПКТ не говорит о их неизбежности.
Нормальной МПКТ считается при Т-критерии пика показателя костной ткани молодых женщин от +25 до -1 SD
Остеопения Т-критерий от -1 до -2,5 SD
Остеопороз Т-критерий -2,5 SD и ниже при наличии в анамнезе переломов
Профилактика остеопороза
Что же необходимо предпринять, чтобы предотвратить развитие остеопороза?
О состоянии костей необходимо заботиться смолоду. Чем раньше вы избавитесь от факторов риска развития остеопороза, тем лучше будет результат. Гиподинамия, курение, алкоголь, неправильное питание (с низким содержанием кальция) ведут к ослаблению костной ткани. Необходимо отказаться от курения и спиртного. Рекомендуются регулярные (не менее 3-5 раз в неделю) упражнения, не связанные с повышенным риском получения травмы, способствующие сохранению физической активности, что благотворно влияет на сохранение костной ткани - бег, теннис, ходьба, другие виды спортивных занятий на свежем воздухе. Благотворное воздействие оказывают аэробика и упражнения с тяжестями.О положительном воздействии на плотность костей регулярных физических нагрузок говорит и тот научно установленный факт, что плотность костей "ударной (бросковой) руки" и "толчковой ноги" у профессиональных спортсменов всегда значительно выше. Физическая нагрузка стимулирует образование кости и препятствует резорбции. Она также может сократить частоту случаев и тяжесть падений за счет улучшения мышечной силы и координации.
7
Источники пищевого кальция
Богатое белками питание также ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из кости. В эксперименте на животных доказана возможность возникновения остеопороза при ацидозе и предотвращения его приемом щелочей, уменьшающих выведение кальция с мочой [20].
Рекомендуемая ежедневная норма кальция 1000-1500мг в день. Повышенное поступление кальция с пищей способствует лишь созданию кости, но не тормозит возрастной костной резорбции. Поддерживать прочность костей помогают сбалансированный рацион питания, богатый натуральными витаминами, минеральными веществами (особенно кальцием) и клетчаткой. Наиболее эффективной профилактикой остеопороза считается включение в рацион питания цельнозерновых продуктов (особенно хлеба, приготовленного из нерафинированной муки грубого помола). Источниками кальция, а также витаминов и минеральных веществ, являются молочные продукты, овощи с зелеными листьями, орехи и семечки, рыбные продукты, которые следует есть с костями: сардины, лососина. Для усвоения кальция необходимы также магний и достаточное количество витамина D. Для образования в организме витамина D нужен солнечный свет (или ультрафиолетовое облучение). Большое количество витамина D содержится в яичном желтке, печени.
Опасно сочетание остеопороза с плоскостопием. Амортизирующие свойства стопы при плоскостопии снижены, и перегрузки, испытываемые суставами и позвоночником при деформации стопы, при остеопорозе могут вызвать больше неблагоприятных последствий (вплоть до компрессионных переломов позвоночника). Помочь могут правильно подобранные ортопедические стельки.
Для предупреждения переломов при остеопорозе необходимо соблюдать минимальную технику безопасности: убрать скользящие коврики дома, провода электрических приборов с проходов. Отказаться от высоких каблуков, носить удобную обувь. Пользоваться палкой или приспособлением для ходьбы, если походка потеряла устойчивость. Оборудовать ванную специальными поручнями. Сделать свою жизнь более удобной и безопасной.
Рекомендуется начинать лечение с 65 лет при наличии переломов в анамнезе. Более молодым, не имевшим переломов, рекомендуется измерение МПКТ и оценка факторов риска. Если у родителей пациента были переломы при минимальной травме, специфическую терапию необходимо начинать при Т-критерии <-1SD, при приеме глюкокортикоидов – при Т-критерии <-2SD, остальным при Т-критерии <-2,5SD
На фоне лечения отмечается уменьшение или исчезновение болей в костях, расширение двигательной активности больного и улучшение качества жизни [3].
8
Группы препаратов для коррекции остеопороза:
I. Препараты кальция
II. Стронция ранелат
III. Кальцитонин
IV. Бисфосфонаты
V. Группа фторидов
VI. Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
VII. Гормонзаместительная терапия
VIII. Паратиреоидный гормон (ПТГ)
IX. Изофлавоны
X. Физиотерапия и др. методы
I.
Поскольку одним из механизмов развития остеопороза является уменьшение абсорбции кальция в кишечнике, которая контролируется витамином D3, в лечении необходимо использовать препараты кальция и витамина D3. Необходимость их совместного назначения также связана с поддержанием оптимального уровня кальция в крови.
В настоящее время ни одна терапевтическая программа лечения остеопороза не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона) и возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения (этидронат).
Среди применяемых в настоящее время препаратов кальция используются монокомпонентные препараты: калтрейт (кальция карбонат), кальцимакс, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, а также комбинированные препараты: кальций + аскорбиновая кислота, кальция лактат + кальция глюконат + кальция карбонат, тридин (кальция глюконат + кальция цитрат + фтор).