При назначении препаратов кальция важно помнить, что самостоятельного значения в лечении остеопороза соли кальция не имеют, а должны применяться в комплексе с другими средствами патогенетической терапии. Это связано с тем, что высокий уровень концентрации кальция в крови не может обеспечивать его оптимальное содержание в костной ткани [8], что особенно важно у больных остеопорозом. При клиническом использовании препаратов кальция также следует учитывать возможность их побочного действия: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказаны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе в связи с возникновением при этих заболеваниях гиперкальциемии [10]. Препараты витамина D не исключают возможности комбинирования с большинством препаратов других групп. Препараты витамина D противопоказаны при гиперкальциемии, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Необходимо помнить и о том, что применение солей кальция более значимо у женщин более старших возрастных групп, чем в первые 5 лет менопаузы, особенно, если его потребление меньше 400мг в день [13].
9
II.
Применение стронция ранелата в дозе 1-2г в день в течение 1-3 лет снижает риск переломов у женщин в раннем периоде постменопаузы[2]. Препарат применяют с осторожностью при риске венозных тромбоэмболий.
Наиболее безопасными и эффективными лекарственными препаратами для фармакотерапии и профилактики остеопороза в настоящее время считаются кальцитонины и бисфосфонаты.
III.
Кальцитонин представляет собой полипептидный гормон щитовидной железы. Как кальцитонин, так и его производные (синтетические кальцитонины человека, лосося, угря, природный кальцитонин свиньи) тормозят резорбцию костной ткани и распад коллагена, улучшают абсорбцию кальция в кишечнике. У пациентов, получающих кальцитонин, обнаруживается незначительная прибавка костной массы, подобная той, которую наблюдают при лечении эстрогенами. Они обладают анальгетическим (вероятным механизмом является высвобождение опиоида центральной нервной системой) и анорексигенным действием, регулируют минеральный обмен и метаболизм костной ткани.
История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет.
Среди препаратов этого ряда наиболее известны :
-кальцитар= кальцитрин (природный свиной кальцитонин),
- кальцимар,
- миакальцик = миокальцин (синтетический кальцитонин лосося),
-елкатонин (синтетический кальцитонин угря),
- цибакальцик = сибалькан (синтетический кальцитонин человека)
Наибольшее распространение в Европе и в нашей стране получил миакальцик, его внедрение в практику не только открыло возможности лечения остеопороза, но и способствовало профилактике переломов позвонков. В результате многочисленных исследований было показано, что миакальцик тормозит остеокластическую резорбцию за счет подавления остеокластов и уменьшения их количества, оказывает гипокальциемический и анальгетический эффект. Миакальцик может вводиться внутримышечно и подкожно, однако в настоящее время предпочтение отдают интраназальной лекарственной форме в связи с удобством применения и меньшим количеством побочных эффектов в виде рвоты и тошноты. При парентеральном введении доза составляет 50 ME, при интраназальном - 100 ME (no 50 ME 2 раза в день). Длительность курсовой терапии миакальциком составляет обычно 3 месяца, с последующим трехмесячным перерывом и повторными курсами фармакотерапии [8, 15]. Противопоказания - мочекаменная болезнь, хр. холецистит.
Препараты кальцитонина можно использовать для лечения остеопороза в качестве монотерапии и в сочетании с препаратами других фармакологических групп. Наиболее распространено назначение миакальцика с препаратами кальция в суточной дозе от 500 до 2000 мг. Возможно комплексное назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболита-ми витамина D
10
IV.
Бисфосфонаты - другая группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию, поскольку они наиболее выраженно ингибируют костную резорбцию. Несмотря на то, что первые исследования воздействия бисфосфонатов на кость были проведены более 30 лет назад, активное их применение в лечении остеопороза начато только в последние 10 лет. Разработка нескольких поколений препаратов бисфосфонатов с различной антирезорбтивной активностью и модифицирующими свойствами сделало этот класс соединений перспективным в лечении остеопороза. В результате фармакотерапии бисфосфонатами можно достигнуть существенного сокращения потерь костной массы, добиться нормализации показателей костного обмена с уменьшением болей в костях, снижением риска возникновения переломов и улучшением качества жизни больных [15, 2].
В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов.
К первому поколению относятся:
дидронель (этидронат, ксидифон, плеостат), применяется по5-20мг/кг веса.
клодронат (бонефос), чаще используется у онкобольных или лиц с метастазами в позвоночник по 2капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.
Ко второму поколению:
- алендронат (фосамакс), по 10мг 1 раз в день, через 3 года дозу снижают до 5мг
- фосаванс (алендронат витамином Д3) по 1 таб 1 раз в неделю
- памидронат (аредия, аминомакс), применяется парентерально капельно
К третьему
- ризендронат
- ибандронат (бондронат) 2,5мг ежедневно или 150мг 1 раз в месяц. Применяется также у онкобольных и при повышенном содержании кальция в крови. Противопоказание – бронхиальная астма.
- бонвива по 1таб (150мг) 1 раз в месяц
- абандронат
- золодронат (резорба, акласта, золерикс) применяется парентерално 1 раз в год
Широкое применение нашли дидронель (этидронат), ксидифон (этидронат калия и натрия) и фосамакс (алендронат).
В Европе наибольшее распространение получил этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день ежедневно в течение 2 недель, затем 10 недель перерыв. Нередко этидронат назначается в комбинации с препаратами кальция и витамином D. Такая схема фармакотерапии разработана в связи с тем, что непрерывное лечение и большие дозы этидроната могут вызвать нарушения минерализации вновь образованной кости.
11
По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, дидронель, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат. При этом активность золодроната превышает активность этидроната в 10000 раз [7].
V.
К препаратам, стимулирующим образование костной ткани, относится группа фторидов. Они могут эффективно использоваться при лечении стероидного остеопороза [8]. Фториды оказывают влияние на минералы кости, изменяя кристаллическую структуру с образованием фтористого апатита [7]. Соли фтора увеличивают популяцию остеобластических клеток, воздействуя на клетки-предшественники остеобластов, приводя в результате к значительному и прогрессирующему увеличению костной массы. Однако, когда кость структурно аномальна, исследования не смогли показать уменьшения частоты переломов.
Препараты, содержащие фтор, должны применяться длительно [8], так как клинический эффект отмечается не ранее, чем через 2,5 года от начала лечения [14]. Фторид натрия (оссин, кореберон) назначают по 50-75 мг в сутки, а натрия монофторофосфат (флюокальцик) по 1 таблетке 2 раза в день [8, 7].
VI.
Перспективно в лечении остеопороза использование оссеин-гидроксиапатитного комплекса (остеогенон, осселан), в состав которого входят минеральные компоненты (кальций, фосфор) и костные метаболические белки. Остеогенон оказывает двойное влияние на костную ткань - анатомическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (торможение активности остеокластов) [10]. Данный комплекс при меньших дозировках кальция позволяет сохранять костную массу в постменопаузе и даже осуществлять ее прирост[13].
Комплексный состав препарата включает 75 мг неколлагеновых белков, в том числе трансформирующий фактор роста 1 и 2, остеокальцин и 216 мг коллагена первого типа, что соответствует примерно 291 мг гидроксиапатита. Дополнительные компоненты представлены в составе препарата глюкозаминоглюканами, производными нуклеиновых кислот, протеогликанами. Остеогенон применяется по 1-4 капсулы 2 раза в день длительно, более 6-36мес [8, 10, 7], Его можно назначать в комбинации с эстрогенами, кальцитонином, препаратами фтора и кальция, бисфосфонатами и витамином D. Побочного действия у оссеина не отмечено [10]. Противопоказания - мочекаменная болезнь, повышенное содержание кальция в крови и моче.
VII.
Для лечения остеопороза в сочетании с базисными препаратами рекомендуется назначение анаболических стероидов, которые позволяют наращивать мышечную ткань и количество костной массы. Однако важно помнить, что они противопоказаны при наличии у больного гиперлипидемии, нарушении функции почек, гиперплазии предстательной железы [8, 7].
12
Для профилактики и лечения остеопороза при низкой плотности костной ткани врачом могут быть назначены эстрогены (внутрь или в форме подкожных имплантатов) Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу и снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. Эстрогены являются наиболее эффективными средствами в профилактике постклимактерического остеопороза, и последние исследования показывают, что они также полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Кроме того, они используются у женщин с ревматоидным артритом, находящихся в постменопаузальном периоде. Фармакотерапия эстрогенами нередко применяется в сочетании с гестагенами. Однако при использовании половых гормонов не исключается возможность развития повреждающего действия на репродуктивные ткани матки и молочных желез. Включение прогестагенов в схему гормонозаместительной терапии уменьшает риск этого осложнения. К настоящему времени имеются убедительные факты, что селективные блокаторы эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для лечения остеопороза у женщин в менопаузе [7, 2]. Одним из первых препаратов был нестероидный "антиэстроген" тамоксифен. Это антагонист эстрогенов в молочных железах, действующий на костную ткань подобно эстрогенам. Широкое применение тамоксифена ограничено его стимулирующим действием на эндометрий, поэтому препарат в настоящее время используется ограниченно.