При атеросклерозе коронарных артерий (стр. 2 из 8)

Положения, выносимые на защиту:

1. Носительство аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у пациентов с инфарктом миокарда обратно ассоциировано с холестерином липопротеинов высокой плотности и существенно влияет на частую встречаемость ранней постинфарктной стенокардии и коморбидных заболеваний - бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и сахарного диабета 2 типа.

2. У пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца конвенционные факторы риска - артериальная гипертензия и курение - способствуют снижению сосудистой реактивности к гистамину и ацетилхолину, в то время как генетические факторы – полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 (4а/4b) и экзоне 7 (Glu298Asp) существенно на нее не влияют.

3. При любой выраженности кальциноза коронарных артерий - от минимального до значительного - снижается сосудистая реактивность к ацетилхолину.

4. Наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца, при отсутствии коронарного кальциноза, ассоциирована с высокой сосудистой реактивностью к адреналину.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практической работе подразделений ЦКБ СО РАН и МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, а также в лекционном курсе по факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Новосибирского государственного университета.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично: проводила клиническое обследование всех пациентов (231 чел.), определяла объем необходимого дополнительного обследования, проводила сбор данных и их анализ, забирала на исследование генетический материал, направляла пациентов на исследование сосудистой реактивности к вазоактивным веществам, на исследование коронарного кальциноза с последующей интерпретацией результатов. Статистическая обработка данных также проводилась автором самостоятельно.

Основные результаты исследования доложены на: II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз», Омск, 1-2 марта 2005 г.; VI научно-практической конференции врачей «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике», Новосибирск, 28-29 сентября 2005 г.; Региональной научно - практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы», Томск, 19-20 апреля 2006 г.; Первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 6-8 декабря 2006 г.; Российской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения", Новосибирск, 25 - 26 марта 2008 г.; Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», Омск, 5-6 июня 2008 г.; VII научно-практической конференции «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике», Новосибирск, 2 июля 2008.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 30 работ. Из них 7 - в отечественных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации. Апробация состоялась 29.04.2008 г. на межлабораторном семинаре ГУ НИИ терапии СО РАМН с участием сотрудников: лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний; лаборатории клинических, биохимических и гормональных исследований; лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний; лаборатории клинических и социальных аспектов геронтологии и гериатрии; лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 414 литературных источников, из них 115 отечественных и 299 зарубежных. Материалы диссертации изложены на 283 страницах машинописного текста.

Материалы и методы. Характеристика обследованных больных. Всего в исследование был включен 231 пациент. Исследование состояло из трех частей.

В первой части обследованы больные острым инфарктом миокарда (81 пациент), из них 55 мужчин (67,9%) и 26 женщин (32,1%). Средний возраст обследованных лиц составил 64,59 ±1,22 года. В этой группе пациентов у 65 человек (80,2%) был диагностирован Q-позитивный, а у 16 (19,8%) - Q-негативный инфаркт миокарда. Дизайн первой части исследования - «серия случаев». Критерии включения в эту часть исследования: 1 -мужчины и женщины с наличием ОИМ, установленного по критериям JESC/ACCC, 2000; 2. -. добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: в исследование не включались пациенты с воспалительными заболеваниями полости рта, которые являются противопоказанием для взятия генетического материала методом соскоба со слизистой ротовой полости.

Рисунок 1. Схема первой части исследования

Данная часть исследования проводилась на базе кардиологического отделения ЦКБ СО РАН, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ЦКБ СО РАН. Схема протокола первой части исследования представлена на рисунке 1.

Во второй части исследования была сформирована группа из больных с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезнью сердца. В эту группу вошли 82 пациента: 54 мужчины (65,9%) и 28 женщин (34,1%). Из обследованных лиц 54 человека (65,9%) перенесли ранее инфаркт миокарда, причем у 41 пациента (75,9%) он был Q-позитивным. У 58 больных (70,7%) отмечались проявления стабильной стенокардии напряжения. Средний возраст обследованных лиц составил 60,34±7,68 года. Данная часть исследования проводилась на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19».

Рисунок 2. Схема второй части исследования

Схема протокола второй части исследования представлена на рисунке 2. Дизайн второй части исследования также «серия случаев». Критериями включения были: 1 - наличие документированных атеросклеротических изменений в коронарных артериях по данным коронароангиографии, или/и наличие ишемических изменений в миокарде по результатам нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, или/и наличие анамнестических, клинических, электрокардиографических, эхокардиографических доказательств ранее перенесенного инфаркта миокарда; 2 - а также добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. наличие нестабильной стенокардии или/и острого инфаркта миокарда менее, чем за три месяца до включение в исследование; 2 воспалительные заболевания полости рта; 3. заболевания кожи в зонах Захарьина-Геда, на наружных поверхностях предплечий (места проведения исследований СР к ВАВ).

В третьей части исследования по результатам проведенной в НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МСКТ была сформирована группа пациентов с различной степенью выраженности кальциноза коронарных артерий (47 пациентов). Средний возраст этих больных составил 59,00 ± 1,29 лет, из них мужчины составили 37 человек (78,8%), а женщины – 10 (21,2%). Критерии включения в данную группу: 1 - наличие кальциноза коронарных артерий I-IV степени по данным МСКТ (Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999); 2 - информированное согласие пациентов. Критерии исключения: 1 - беременность; 2 - избыточная масса тела (≥115 кг); 3 - наличие факторов, делающих невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15-30 секунд; 4 - клаустрофобия; 5 - наличие искусственных водителей сердечного ритма.

Кроме того, лица без признаков кальциноза коронарных артерий по данных МСКТ (21 человек) вошли в группу сравнения. Средний возраст в этой группе составил 54,29 ± 1,52 года. Среди лиц этой группы было 10 мужчин (47,6%) и 11 женщин (52,4%). Дизайн исследования – «случай-контроль». Критерии включения: 1 - отсутствие кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ; 2 - информированное согласие больных. Критерии исключения те же. Данный этап исследования проводился на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19». Схема протокола третьей части исследования представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Схема третьей части исследования

Методы исследования. Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к вазоактивным веществам определялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе кровотока ЛАКК-02 с компьютерным интерфейсом (НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия). Исследование кожного кровотока проводилось в зоне Захарьина-Геда, на наружной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидных отростков. В участки кожи с зафиксированным одинаковым уровнем кровотока последовательно внутрикожно вводились вазодилататорные и вазоконстрикторные эндотелий -зависимые вещества: 0,1 мл раствора гистамина в концентрации 10^{- 7} г/мл, 0,1 мл раствора ацетилхолина в концентрации 10^-3 г/мл и 0,1 мл раствора адреналина в концентрации 10^-5 г/мл. Измерения показателей ЛДФ для каждого введенного ВАВ проводились в местах введения через пять минут после инъекции в течение трехминутного периода. При интерпретации допплерограммы оценивались показатели микроциркуляции в зоне введения гистамина (ПМГ), в зоне введения ацетилхолина (ПМАц) и в зоне введения адреналина (ПМА). Все эти показатели выражались в перфузионных единицах (перф. ед.). Расчет величины СР микроциркуляторного русла в ответ на введение ВАВ был проведен по формуле: ПМвав – ПМик, где ПМвав – показатель микроциркуляции в зоне введения эндотелий-зависимого ВАВ (гистамина, ацетилхолина или адреналина), а ПМик - показатель микроциркуляции исходного кровотока. Данный метод является высоко воспроизводимым и отражает функцию эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [Николаев К.Ю. Пархоменко Е.И., Лифшиц Г.И. и др., 2005]. Исследование сосудистой реактивности проводилось на базе МУЗ ГКБ №19 г. Новосибирска.