Ультразвуковое исследование сердца проводилось на базе ЦКБ СО РАН аппаратом ACUSON Aspen, а также на базе МУЗ ГКБ №19 аппаратом Aloka-1100 (Япония) с датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Оценивались следующие эхокардиографические нарушения: акинез или/и гипокинез, aневризма, дилатация левого предсердия, дилатация левого желудочка, ФВ менее 50%, ФВ менее 40%, нарушение диастолической функции левого желудочка, склероз аорты. Для верификации гипертрофии миокарда левого желудочка использовались критерии оценки величины средней толщины стенок левого желудочка - полусумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки (обозначаемая далее как ГЛЖ ПС) для Новосибирской популяции [Рябиков А.Н., 1995, Шахматов С.Г., 1998].
Определение наличия кальциноза коронарных артерий осуществлялось в ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава в отделении томографии с помощью ЭКГ-синхронизированной МСКТ в высокоразрешающем режиме, с толщиной срезов 4,0 х 3,0 мм, и с использованием прибора Siemens Heart View CT (Германия). Определение коронарного кальциноза проводилось согласно критериям Американской ассоциации кардиологов (А report of the Society of Atherosclerosis Imaging, 2000). Для оценки степени кальциноза коронарных артерий (минимальная, слабовыраженная, умеренная и выраженная) использовалась классификация Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999 [Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. et al., 1999]: минимальная степень кальциноза: КИ от 10 ед. и ниже; слабовыраженный кальциноз: КИ от 11 до 100 ед.; кальциноз умеренной степени: КИ 101-400 ед.; высокая степень кальциноза: КИ более 400 ед.
Материал для генетического исследования забирался путем соскоба со слизистой ротовой полости. Полиморфные участки гена eNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали, разделяя продукты ПЦР в агарозном геле. По результатам анализа пациенты разделялись на 3 полиморфных варианта: 4а/4а, 4а/4b, 4b/4b. В случае полиморфизма Glu298Asp аллели определяли после расщепления амплифицированных фрагментов ДНК рестриктазой MboI и электрофоретического разделения в агарозном геле. В зависимости от полученных результатов выделялось также 3 варианта: Asp/Asp, Glu/Asp, Glu/Glu. Генетическое исследование проводилось в Институте биологической химии и фундаментальной медицины СО РАН.
Определение липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды) проводили ферментативными методами с использованием стандартных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T. Определение липидного спектра проводилось в клинико-биохимической лаборатории ЦКБ СО РАН и ГУ НИИТ СО РАМН.
В работе использованы общепринятые классификации и рекомендации:
- клиническая классификация болей в грудной клетке ACC/AHA (2003 год);
- Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004 год);
- рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 год);
- клинические и лабораторные критерии диагностики СД 2 типа ВОЗ (2003 год);
- нарушения липидного обмена оценивались на основании рекомендаций Adult Treatment Panel III (2002 год).
Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 10.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М), стандартное отклонение (s), стандартная ошибка среднего (m). Данные представляли как М ± m. При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стъюдента, а при сравнении более двух - однофакторный анализ вариаций (ANOVA) с апостериорным сравнением групп. При отсутствии нормального распределения вычислялись медианы, нижний и верхний квартили, независимые выборки сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, – рангового коэффициента корреляции Спирмена. Независимый характер связи между переменными определялся путем вычисления парциальных корреляций. Для оценки зависимости одного признака от нескольких использовался многофакторный регрессионный анализ. Анализ чувствительности и специфичности проводился с помощью ROC – анализа. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных вариантах 4а/4b и Glu298Asp полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы. Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS 4a/4b полиморфизму было следующим: с генотипом 4a/4a -3 человека (3,7%), 4a/4b – 19 пациентов (23,5%), с генотипом 4b/4b - 59 пациентов (72,8%).
Таблица 1
Липидные показатели крови у больных инфарктом миокарда с различными вариантами 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (M ± m)
| Показатели | Больные 4a/4a (1) | Больные 4a/4b (2) | Больные 4b/4b (3) | р |
| ОХС (ммоль/л) | 4,87 ± 0,49 | 5,62 ± 0,25 | 5,97 ± 0,16 | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| ХС ЛПВП (ммоль/л) | 1,21 ± 0,10 | 0,94 ± 0,04 | 1,13 ± 0,04 | 1-2 < 0,001; 1-3 = 0,039; 2-3 = 0,001 |
| ТГ (ммоль/л) | 1,80 ± 0,20 | 2,15 ± 0,28 | 1,75 ± 0,12 | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
Подгруппы не различались по количеству мужчин, возрасту, антропометрическим данным, уровню глюкозы крови. При анализе липидных показателей обнаружено, что уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с полиморфизмом 4a/4b был значительно ниже, чем в подгруппах 4a/4a и 4b/4b (таблица 1).
Ввиду того, что больные инфарктом миокарда из подгруппы 4a/4а принимали аторвастатин и при этом имели высокие показатели ХС ЛПВП, был проведен частный (парциальный) корреляционный анализ. В нем оценивалась ассоциация генотипа 4a/4а с ХС ЛПВП с введением в анализ в качестве поправочного коэффициента дихотомической переменной «прием аторвастатина». По результатам анализа не обнаружено достоверной корреляционной связи между сопоставляемыми переменными (r = +0,076, p = 0,503, n = 77). Таким образом, высокий уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с генотипом 4a/4а был обусловлен частым приемом аторвастатина этими пациентами. По результатам частного корреляционного анализа обратная связь наличия аллели 4a с показателем ХС ЛПВП не зависела от приема больными аторвастатина (r = -0,264, p = 0,019, n = 77). Таким образом, выявлена обратная корреляционная связь между наличием у больных ИМ аллели 4a и показателем ХС ЛПВП (r = -0,232, p = 0,038).
Полученные данные согласуются с результатами исследователей, обнаруживших более высокие уровни ХС ЛПВП у 4b гомозиготных пациентов ИБС в испанской популяции [Via M., Lopez-Alamar A., Valveny N. et al., 2003]. Сибирские авторы описали взаимосвязь «генных ансамблей» с участием еNOS у больных ИБС также именно с ХС ЛПВП [Спиридонова М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П. и др., 2002].
При анализе особенностей клинической картины не выявлено достоверных различий по глубине, локализации ОИМ, частоте повторного, «раннего» ИМ, длительности предшествующей ИБС, по встречаемости эхокардиографических нарушений у пациентов с различными вариантами полиморфизма 4а/4b. Встречаемость сопутствующих заболеваний и патологических состояний среди больных с различным полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сопутствующие заболевания и патологические состояния у больных инфарктом миокарда с различными полиморфными вариантами 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (n (%)
| Заболевания и патологические состояния | Больные 4a/4a (1) | Больные 4a/4b (2) | Больные 4b/4b (3) | р |
| Хронический бронхит | 0 (0) | 0 (0) | 2 (3,4) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| ХОБ | 0 (0) | 0 (0) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Бронхиальная астма | 1 (33,3) | 1 (5,3) | 0 (0) | 1-2 = 0,260; 1-3 = 0,048; 2-3 = 0,244 |
| Туберкулез легких | 0 (0) | 0 (0) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Язвенная болезнь желудка | 0 (0) | 2 (10,5) | 3 (5,1) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Язвенная болезнь 12-перстной кишки | 0 (0) | 2 (10,5) | 7 (11,9) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| ГЭРБ | 1 (33,3) | 3 (15,8) | 0 (0) | 1-2 = 0,470; 1-3 = 0,048; 2-3 = 0,013 |
| Хронический гепатит | 1 (33,3) | 0 (0) | 0 (0) | 1-2 = 0,136; 1-3 = 0,048; 2-3 = 1 |
| ЖКБ | 0 (0) | 2 (10,5) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2 - 3 > 0,05 |
| Хронический пиелонефрит | 1 (33,3) | 3 (15,8) | 6 (10,2) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| МКБ | 0 (0) | 1 (5,3) | 2 (3,4) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Хроническая почечная недостаточность | 0 (0) | 2 (10,5) | 3 (5,1) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Гипотиреоз | 0 (0) | 0 (0) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Ревматоидный артрит | 0 (0) | 0 (0) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Хронический лимфолейкоз | 0 (0) | 1 (5,3) | 0 (0) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Облитерирующий атеросклероз артерий НК | 0 (0) | 1 (5,3) | 1 (1,7) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Варикозная болезнь вен НК | 0 (0) | 0 (0) | 2 (3,4) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
| Сахарный диабет 2 тип | 0 (0) | 5 (26,3) | 3 (5,1) | 1-2, 1-3> 0,05, 2- 3 = 0,018 |
| Нарушения толерантности к глюкозе | 0 (0) | 1 (5,3) | 4 (6,8) | 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 |
При анализе частоты коморбидных заболеваний у больных ИМ, выявлено, что наличие аллели а полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в 4 интроне предрасполагает к более частой встречаемости коморбидной патологии (а именно: бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа), чем у пациентов с 4b/4b генотипом.