Неправильно лечить иАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред– и посленагрузку (включая иАПФ) должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД.
Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:
В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл (табл. 14). Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс – эффект при использовании иАПФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность.
Таблица 14. Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных ХСН*
| Профилактика ХСН | I ФК начальная ХСН | II ФК Клинически выраженная ХСН | III–IV ФК Тяжелая ХСН | |
| Эналаприл | SOLVD prev [139] | SOLVD treat [140], V-HeFT II [141], RESOLVD [142] | CONSENSUS [143] | |
| Каптоприл | SAVE [48], VALIANT [41], OPTIMAAL [144] | Munich MHF [145, 146] | Captopril-Degoxin [147], ELITE-II [148], САДКО ХСН [160] | |
| Фозиноприл | FAMIS [149] | FEST [150], SHF без глик. [151], Fosinopril-Enalapril [152], ФАСОН [53] | ||
| Периндоприл | PROGRESS [31], EUROPA [34] | PEP-CHF [153] | ||
| Лизиноприл | GISSI–III [39] | ATLAS [154], Лизиноприл – Каптоприл [155] | ||
| Рамиприл | AIRE [156], HOPE [35] | |||
| Квинаприл | Riegger [157], QHFTI [158], Квинаприл – Каптоприл [159], САДКО ХСН [160] | |||
| Спираприл | CASSIS [161], КВАНК [162] | |||
| * – не считая коротких исследований по подбору доз и оценке гемодинамики | ||||
Как видно максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только "классические" иАПФ абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН.
Также доказана лечебная эффективность фозиноприла, исследованного и в Российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В). Причем способность периндорила достоверно уменьшать количество госпитализаций было доказана в группе пожилых больных с сохранной систолической функцией ЛЖ [153]. Это единственное проспективное исследование показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных СН–ССФ.
Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100 % почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек [163, 164]. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спироприл, имеющие два пути выведения из организма. Кроме этого исследование ALLHAT продемонстрировало, что лизиноприл достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН, что не выгодно отличает его от других иАПФ [28].
Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ могут применяться каптоприл, рамиприл, и фозиноприл (степень доказанности А). Периндоприл в исследовании PRE–AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постынфарктного ремоделирования ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН [165].
Еще два иАПФ, исследованны только у пациентов с ОИМ – трандолаприл (TRACE) и зофеноприл (SMILE). Однако эффективность этих препаратов у больных с ХСН не достаточно исследована. К тому же трандолаприл не показал способности предотвращать развитие ХСН у больных с ИБС и сохранной функцией сердца (PEACE) в отличие от рамиприла и периндоприла [166].
Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы, в частности ИБС возможно использование только двух иАПФ – периндоприла и рамиприла (степень доказанности А). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла. [34]. Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АГ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов [35]. К тому же периндоприл в исследовании EUROPA достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39 %, превосходя по этому показателю другие иАПФ [35, 167]. Кроме того, у пациентов с инсультами в анамнезе (половина с АГ) применение периндоприла и его комбинации с индапамидом сопровождалось достоверным снижением риска развития ХСН на 26 % [31].
В дополнение к шести препаратам с полностью доказанной эффективностью в крупных международных многоцетровых исследованиях, добавлены еще два иАПФ, показавшие свою эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов квинаприл и спираприл [157–162]. Важную роль играет и тот факт, что эти препараты показали свою эффективность и в многоцентровых Российских программах ВНОК и ОССН по лечению больных с ХСН. Порядковый номер в таблице, характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН и соответствует степени "рекомендованности" по мнению экспертов ОССН.
Следует напомнить, что максимальная информация по лечению ХСН иАПФ была получена в серии классических исследований с эналаприлом (CONSENSUS, SOLVD treatment, SOLVD prevention, V–HeFT II) у пациентов со всеми стадиями декомпенсации.
возможно у 5–15 % больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокаде влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией [168, 169]. Однако, при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение креатинина более чем вдвое выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается у 1–2 %. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма – фозиноприла – степень доказанности В и спираприла – степень доказанности С. Следует избегать назначения лизиноприла (степень доказанности А).
Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3 % леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла (степень доказанности В) [170]. При развитии упорного кашля иАПФ должно быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.
Объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев (3–4 %) это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла (степень доказанности В) [171, 172]. Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для сохранения терапии иАПФ.