Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн (второй пересмотр) рекомендации по лечению (стр. 6 из 29)

Рисунок 1. Диагностический алгоритм СН

Таблица 10. Определение вероятности присутствия СН и причины ее развития

Оценочный параметр	Диагноз СН			Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз
	Требуется обязательно	Поддерживает	Опровергает
Типичные симптомы	+++		++ (при отсутствии)
Типичные признаки		+++	+ (при отсутствии)
Дисфункция сердца по одной из визуализирующих методик (обычно ЭхоКГ)	+++		+++ (при отсутствии)
Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию		+++	+++ (при отсутствии)
ЭКГ			+++ (в случае нормы)
Рентгенография органов грудной клетки		При кардиомегалии или застое в легких	+ (в случае нормы)	Заболевания легких
Общий анализ крови				Анемия / Вторичная полицитемия
Биохимический анализ крови и анализ мочи				Заболевания почек, печени / Диабет
Содержание в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов (по возможности)	+ (при увеличении)	+++ (в случае нормы)
+ – небольшая значимость; +++ – существенная значимость

Таблица 11. Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН.

Тест	Диагноз СН		Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз
	Поддерживает	Опровергает
Нагрузочный тест	+ (при выявлении нарушения)	+++ (в случае нормы)
Оценка функции легких			Заболевания легких
Оценка функции щитовидной железы			Заболевания щитовидной железы
Инвазивное исследование и ангиография			ИБС, ишемия
Сердечный выброс	+++ (при снижении в покое)	+++ (в случае нормы, особенно при нагрузке)
Давление в левом предсердии	+++ (при увеличении в покое)	+++ (в случае нормы; в отсутствии терапии)
+ – небольшая значимость; +++ – существенная значимость

Последовательность мероприятий по ведению больного ХСН представлена в таблице 12.

Таблица 12. Перечень мероприятий по ведению больного с СН.

• Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением, данным выше)
• Выявить признаки СН: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки
• Оценить тяжесть симптомов
• Определить этиологию СН
• Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания
• Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и ее лечением
• Оценить прогноз
• Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания
• Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками
• Назначить необходимое лечение
• Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента

2. Лечение ХСН

Цели при лечении ХСН

Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:

• Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]
• Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
• Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
• Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
• Улучшение прогноза [для стадий I–III]

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации.

Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков) дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.

Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов–мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов–мишеней.

Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: "Зачем я это делаю?". Предполагается, что ответ должен содержаться во второй и третьей из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН.

Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать их качества жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во–первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результатам российской программы "ФАСОН" (2001 год) подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе "ФАСОН") затраты на типичного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей / сут / б–го [72]. При примерной распространенности ХСН в России, равной 7,0 % (исследование "ЭПОХА–ХСН", госпитальный этап, 2006), речь идет о более чем 7 млн. человек и затратах в 118 млрд. руб / год. Причем в России почти 1/3 этой суммы (62,5 %) приходится на оплату именно госпитального лечения. В США сообщается о затратах до 38 млрд. долл. / год [73].

Наконец, последняя и, может быть самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН – это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [74].

Перефразируя рекомендации Европейского общества кардиологов, можно сказать: любой, применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из шести основных целей борьбы с болезнью [1].

Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения

Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Для оценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала. Применение предлагаемого метода абсолютно доказано, по меньшей мере, в двух независимых крупных контролируемых исследованиях – это степень доказанности А.