Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
Комитет по подготовке текста:
Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш.
Комитет экспертов:
Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Глезер М.Г., Даниелян М.О., Коц Я.И., Лазебник Л.Б., Лопатин Ю.М., Маколкин В.И., Мартынов А.И., Мартыненко А.В., Моисеев В.С., Ольбинская Л.И., Соколов Е.И., Сторожаков Г.И., Сидоренко Б.А., Терещенко С.Н., Фомин И.В., Шляхто Е.В.
Акчурин Р.C., Аронов Д.М., Барт Б.Я., Белоусов Ю.Б., Бойцов С.А., Васюк Ю.А., Волкова Э.Г., Гендлин Г.Е., Гиляревский С.Р., Голиков А.П., Голицин С.П., Гуревич М.А., Довгалевский П.Я., Задионченко В.С., Карпов Р.С., Карпов Ю.А., Кательницкая Л.И., Кобалава Ж.Д., Люсов В.А., Насонов Е.Л., Недогода С.В., Никитин Ю.П., Оганов Р.Г., Панченко Е.П., Перепеч Н.Б., Подзолков В.И., Поздняков Ю.А., Раков А.Л., Руда М.Я., Рылова А.К., Сидоренко Б.А., Симоненко В.А., Ситникова М.Ю., Староверов И.И., Сулимов В.А., Фомина И.Г., Чазова И.Е.
В короткой преамбуле хочется предпослать этому документу несколько определяющих позиций:
По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что:
Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.
Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных с СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ [10]. В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН–ССФ). Частота встречаемости больных СН–ССФ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки систолической функции. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных с СН, доля СН–ССФ очень незначительна и как правило не превышает 20 % [11, 12]. Среди всех больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–ССФ может достигать 30–50 % [10, 13]. В обсервационных популяционных исследованиях, например, в Российском исследовании ЭПОХА–О–ХСН [7] среди всех больных с СН, верифицированной по Фремингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ>50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ>40 %. Близкие этим данные (84.1 %) были получены в другом Российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ [14].
Патофизиология СН–ССФ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН–ССФ может быть обусловлена собственно диастолической дисфункцией [15], но у отдельных пациентов также быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у больного с СН–ССФ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о нем, как о больном с диастолической СН (ДСН), а при абсолютно нормальных показателях сократимости – как о больном с изолированной ДСН.
Следует учесть, что если ДСН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами [16], т. е. чаще носит смешанный характер.
С патофизиологической точки зрения при повреждении миокарда нарушение диастолического расслабления обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но именно появление (в дополнение к диастолическим расстройствам) систолической дисфункции часто манифестирует клиническую картину СН.
Среди других терминов встречается деление ХСН на право– и левожелудочковую, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом: следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии, и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда; антеградную (forward failure) и ретроградную (backward failure) формы СН, определяемые неспособностью сердца "прокачивать" кровь в артериальное русло или "откачивать" кровь из венозного русла, соответственно. Последние три варианта деления ХСН носят описательный характер, в связи с чем не рекомендуется использование этих терминов при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.
В отечественной практике часто используются термины "застойная СН – ЗСН" и "хроническая недостаточность кровообращения – ХНК", которые нередко "конкурируют" с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой связи (исключительно для унификации терминологии) также рекомендуется не применять термины ЗСН и ХНК при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д.
К настоящему времени было предложено несколько патофизиологических определений ХСН, однако все они имеют один общий недостаток – акцентирование внимания на отдельной стороне этого сложного явления (табл. 1).
Таблица 1. Патофизиологические определения ХСН.
| Годы | Определение ХСН как… | Модель патогенеза |
| 1908 J. MacKenzie | …следствие истощения резервной силы сердечной мышцы… | Кардиальная (сердце-насос) |
| 1964 А.Л. Мясников | …следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы… | |
| 1978 P. Poole-Wilson | …совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций… | Кардио-ренальная (сердце, почки) |
| 1982 J. Cohn | … заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему… | Циркуляторная (периферические сосуды) |
| 1989 E. Braunwald | …комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца… | Нейрогуморальная (РААС, САС) |
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как "патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно–сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца". Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает "формальные" основания обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того и ли иного заболевания сердечно–сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму.