Важливість і значимість перенесення для психоаналізу полягає в тому, що правильне опрацювання проявів перенесення дає пацієнту шанс пережити “на прикладі терапевта” найважливіші і не усвідомлювані ситуації і стосунки із свого минулого. В цьому сенсі перенесення відрізняється від феномену опору, оскільки являється засобом терапії і виздоровлення. Всі вирішальні зміни в процесі лікування переживаються і усвідомлюються пацієнтом на шляху процесів перенесення. В свою чергу всі важливі прояви опору мусять бути проаналізовані тоді, як вони носять характер опору перенесення. Позитивне перенесення слід відмежовувати від так званого “еротизованого перенесення”. Останнє і є типовим прикладом опору перенесення. Енергія пацієнта скеровується на вдоволення його потягів (що, згідно З.Фройда, і є повторенням), а не на їх розуміння і усвідомлення (згадування). В такій ситуації “небажання” терапевта піддаватись забаганням пацієнта розцінюється останнім як відмова йти йому назустріч, що в свою чергу загострює прояви інфантильних конфліктних ситуацій пацієнта. Архаїчні почуття ненависті, недовіри або опасання пацієнта бути об’єктом маніпуляції належать до так званого негативного перенесення, яке здатне в значній мірі зашкодити терапевтичному процесові.
Невід’ємним доповненням перенесення є відповідні почуття терапевта, які визначаються як “протиперенесення”. Деякі аналітики схильні приписувати протиперенесенню всі почуття терапевта, скеровані на пацієнта; інші – лиш ті почуття терапевта, які виникають у відповідь на прояви перенесення пацієнта, на його позасвідомі невротичні реакції під час аналізу.
Протиперенесення рідко вербалізується (виражається в словесних формах) , хоча його значення для психоаналітичної процедури є достатньо важливим. Тому перенесення і протиперенесення розглядається сьогодні у якості функціонального цілого. Однак звернемось до З.Фройда (1910 с.108): “Ми звертаємо особливу увагу на протиперенесення … і змушені будемо визнати, що кожен лікар повинен вміти це протиперенесення в собі розпізнати і перебороти. Ми помітили також, що кожен психоаналітик здатен йти так далеко, наскільки його пускають його власні комплекси та внутрішні опори. Тому ми вимагаємо, щоб кожен аналітик розпочинав свою діяльність через власний психоаналіз, поглиблюючи його в процесі роботи з пацієнтами. Ті, хто не піддаватиме себе власному психоаналізу повинен відмовити собі у терапевтичній роботі з пацієнтами”. В цих словах Фройда закладено необхідність для кожного аналітика пройти “навчальний аналіз”. Дещо пізніше Фройд говорив про “згладження особливостей особистості аналітика, подібно до того, як в астрономії кожен дослідник для того щоб співставити свої дані з іншими вченими повинен знати свої похибки зору при роботі з телескопом. Аналогічно і в психоаналізі: кожен аналітик має стриміти до повного усвідомлення свого неврозу для того, щоб уникати будь-якої можливості взаємного накладання з неврозом пацієнта.
Однак і у психотерапевта, що має ґрунтовну аналітичну освіту, будь-який пацієнт може викликати широкий спектр почуттів та фантазій. Особливо це стосується так званих нарцистичних порушень, центральним конфліктом для яких є почуття власної гідності. Пацієнти з такими порушеннями можуть індукувати у терапевта специфічний афективний стан, який вони сприймають як “просвітлений” і якого вони одночасно і бояться і позасвідомо бажають. Обсяг робочого (терапевтичного) союзу (альянсу) в таких випадках за звичай не є надто широким. Правда, при цьому терапевт вчиться з якими пацієнтами він може і з якими не може працювати. Очевидно, що коли терапія з пацієнтом “зупиняється” з причин неефективного протиперенесення, її не слід зупиняти і можна продовжити з іншим психоаналітиком. Отож для протиперенесення справедливими будуть ті ж слова, що і для перенесення: обидва феномени можуть виступати у якості важливого чинника для досягнення терапевтичного ефекту, рівно ж як і стати лікуванню на перешкоді чи взагалі унеможливити його.
Останнім поняттям, що заслуговує розгляду, є поняття “неврозу протиперенесення”. Цим терміном Фройд визначав два часто змішувані поняття:
1. Психоневрозу, як захворювання, що може “продукувати” протиперенесення (і перенесення)
2. Реінсценізації інфантильного неврозу, які розігрується на сцені “перенесення-протиперенесення”.
При цьому необхідно пам’ятати, що невроз перенесення є свого роду “штучним захворюванням” (F.1914, с.135), “артефактом аналітичної ситуації”. Такий невроз виникає тільки завдяки аналітичному процесові і може бути усунений на шляху аналітичної роботи. Він (невроз перенесення) є свого роду перехідним феноменом між здоров’ям та хворобою, одночасно часткою реальних переживань, викликаних за допомогою спеціальних вигідних для пацієнта невротичних “обставин”. “Відома для нас (аналітиків) дорога провадить від повторних реакцій (звичок), які виявляють себе у перенесенні, до збудження згадок переборюючих опір пацієнта”. Звідси випливає головне правило психоаналізу – не інтерпретувати патогенних обставин, а лиш давати можливість пацієнту їх від-переживати.
З описаної динаміки перенесення та протиперенесення виводиться, отже, дві основні вимоги щодо терапевта:
1.необхідність персонального аналізу ;
2.стриманість супроти всіх бажань, пропозицій, провокацій, спокус, агресії з боку пацієнта. Така поведінка називається терапевтичною “абстиненцією”.
(В другому номеру – публікуватимуться розділи: “методи”, “варіанти терапії”, “області застосування” (покази), “клінічний приклад”.
ПСИХОАНАЛІЗ
Методи
Під загальним поняттям “психоаналітична ситуація” називається ряд концепцій, при яких сильно перетинаються різні теоретичні і методичні аспекти. Психоаналітична терапевтична ситуація характеризується виразною асиметрією терапевта і пацієнта: пацієнт лежить на кушетці, терапевт сидить або обабіч, або за спиною пацієнта. Активна позиція в терапії належить пацієнту; він слідує вимозі вільно асоціювати. Поведінка терапевта в основному пасивна і відповідає стану “вільно плаваючою уваги”, що означає слідування всім проявам пацієнта. Такий загальний хід терапії час від часу перебивається активними висловлюваннями терапевта, які носять назву “пропрацювання”. Висловлювання терапевта не є випадковими у часовому відношенні; вони відповідають тільки тим моментам, які є необхідні пацієнту. В цілому ж позиція терапевта є мовчазною. Л.Стоун (1973) називає такий перебіг терапії “вакуумом”, в якому більшість часу і знаходиться пацієнт. Всі аспекти позиції терапевта перераховуються Л.Стоуном наступним чином: повна, або принаймні часткова непомітність аналітика під час аналітичного сеансу; відносна обмеженість його реакцій із спрямуванням на “нейтральні” інтерпретації; стереотипність плану терапевтичних сесій і гонорару; відносне “нереагування” терапевта на емоційні реакції та особистість чи професію пацієнта; невтручання у щоденне життя пацієнта чи то за допомогою поради або обговорювання його проблем, чи то шляхом свідомого позааналітичного контакту; “невикривання” особистості аналітика – як активне, так і пасивне. – окрім випадків, які вимагають необхідності такого викриття.
Як вказує досвід аналітичної терапії, подібна асиметрія пацієнта і терапевта призводить до формування відчутної регресії останнього на інфантильний рівень переживань і, тим самим, до бажаного формування так званого неврозу перенесення. Оскільки, за умовою терапії, пацієнт в його свідомій частині переживань (терапевтичний зв’язок) визнає такий хід терапії і, відповідно до цього поводить себе, він формально попадає начебто у дитячу роль. Слід додати, що таку роль він приймає лиш на п’ятдесят хвилин (тривалість однієї сесії), а опісля знову повертається до своєї звичної ролі дорослого. Ідеальним було б як вказує Фройд, “…якщо б він (пацієнт) поводився за межами терапії максимально нормально, а свої аномальні реакції виказував тільки у ситуації перенесення”. Відносне розщеплення “Я”, яке пацієнт переживає від сесії до сесії, вимагає від нього цілого ряду інтактних здатностей “Я”. Вже виходячи із сказаного, класичний психоаналіз показаний тільки для відносно зрілих психоневрозів. Останнім часом, однак, покази до психоаналітичної терапії і проблеми, пов’язані з розширенням контингенту пацієнтів, вказують на те, що можливості аналітичної роботи із клієнтами можуть виявитися значно ширшими.
До асиметрії терапевтичних стосунків належать також поняття “абстиненції” і об’єктивності або нейтральності терапевта. Під правилом абстиненції слід розуміти вилучення із стосунків з пацієнтом будь-яких контактів з ним поза аналітичною ситуацією. Поняття абстиненції, отже, включає в себе відмову з боку терапевта всіх тілесних, емоційних чи комунікативних стосунків з пацієнтом, які могли б мимоволі посилити фантазії перенесення пацієнта по відношенню до терапевта або створити такі умови, щоб ці фантазії пацієнта могли бути задоволеними будь-яким позатерапевтичним чином. Натомість будь-які експресивні ознаки з боку пацієнта (мова, жести, міміка і т.п.) під час терапії прийнято називати “матеріалом”. Ці ознаки обговорюються (опрацьовуються) з пацієнтом, однак, з боку терапевта таке обговорювання не є активним. Правило абстиненції терапевта має для пацієнта важливу захисну функцію, оскільки останній може бути спокійним під час терапії, що будь-які його патологічні переживання, які він може виявити в час сесії, не будуть піддані небезпеці зловживання з боку терапевта. Найчастіше абстинентність терапевта сприймається на початку терапії пацієнтом як жорстокість, холодність, нелюдяність або подібним іншим чином. Однак після того, як пацієнт починає розуміти сенс абстиненції, він відчуває цю позицію терапевта, як правило, як відпружуючу. У тісному взаємозв’язку з абстиненцією знаходиться “символічна анонімність” аналітика (Л.Стоун). Під цим слід розуміти стриманість терапевта у наданні інформації про самого себе, про свою сім’ю, свої інтерзацікавлення, світоглядну позицію і т.п. Передусім однак символічна анонімність терапевта означає стриманість аналітика у своїх оцінках по відношенню до пацієнта. Необхідно відмітити, що в теорії і практиці психоаналізу давно відомо, що така позиція або точніше, спроби до такої позиції терапевта є лиш устремлінням осягнути певну “чисту” мету, яка, очевидно, ніколи не буде у своїй повноті осягнута, а лиш може залишатись як важлива ціль. З іншого боку необхідно відмітити, що в психоаналізі не підлягає дискусії питання, що успішна терапія є можливою лиш тільки за умов, коли терапевт та пацієнт можуть сприймати себе навзаєм афективно і емоційно. Терапія, в якій терапевт не може відчувати себе по відношенню до пацієнта емоційно співпереживаюче, а відноситься до нього лише з позицій співчуття, заздалегідь приречений на невдачу. Позицію жалю чи співчуття пацієнти відчувають з самого початку терапії; і ця позиція терапевта означає для пацієнта не що інше як зневагу.