на тему:
“Діабетична кома: патогенез, клініка, етіологія. Діагностика. Екстрена медична допомога на до госпітальному етапі”
Кетоацидотична (діабетична) кома, або гіперкетонемічна. – небезпечне ускладнення цукрового діабету, виникає внаслідок абсолютної або відносної інсулінової недостатності і різкого зниження засвоєння глюкози тканинами організму. Розвивається частіше у молодому віці при відсутності лікування нерозпізнаного діабету, припиненні інсулінотерапії, гострій гнійній інфекції, оперативних втручаннях, фізичних або психічних травмах, вагітності, голодуванні, багаторазовому блюванні.
В основі патогенезу коми лежить інсулінова недостатність, яка, в свою чергу призводить до порушення обміну речовин:
1) зниження утилізації глюкози тканинами, неповного окислення жирів із накопиченням кетонових тіл;
2) гіперглікемії, підвищення осмотичного тиску міжклітинної рідини, клітинної дегідратації із втратою клітинами калію і фосфору;
3) глюкозурії, поліурії, ацидозу.
Клініка. Розвивається поступово від 12 годин до 3 діб. Розрізняють 3 стадії діабетичної коми:
І – помірного нетоацидозу;
ІІ – декомненсованого кето ацидозу або стадія прекоми;
ІІІ – стація коми.
Стадія помірного кетоацидозу.
Характеризується підвищеною втомлюваністю, в’ялістю, сонливістю, зниженням апетиту, нудотою, болем у животі, спрагою, частим сечовипусканням, запахом ацетону з рота, зсувом РН крові до 7.3.
Прекома. Ознаки: відсутність апетиту, постійно нудота, блювання. Різка слабкість, погіршення зору, розлитий біль у животі, задишка, сильна спрага, порушення свідомості – ступор. Шкіра суха, холодна, язик сухи, малинового кольору, з відбитками зубів по краях.
Кома. З’являється глибоке, шумне дихання (Кусемацуля) з різким запахом ацетону у видиханому повітрі. Артеріальний тиск падає, особливо гістологічний. Пульс частий, малого наповнення. Зникають сухожилкові рефлекси. Температура тіла знижена. В окремих випадках діабетична кома перебігає із симптомами гострого живота – абдомінальна форма, або з симптомами колапсу – колаптоїдна форма.
Лабораторна діагностика.
Кров: гіперглікемія (норма до 5.5 ммоль/л)
гіперкреатинінемі (норма до 0,132 ммоль/л)
гіперкеніонемія (норма до 1,72 ммоль/л)
гіпокаліємія (норма до 3,6-5,3 ммоль/л)
Зниження лужного резерву крові (норма до 70 об.% СО2).
Підвищення осмолярності крові (норма 285-310 ммоль/л).
Сеча: глюкозурія, альбумінурія. Лейкоцитурія, циліндрурія.
Невідкладна допомога.
1.Інсулінотерапія: використовують два широко вживані методи інсулінотерапії з використанням невеликих доз інсуліну:
а) в/м введення невеликих доз інсуліну. Хворому вводять спочатку 20 ОД інсуліну;
в/м (при колапсі – 20 ОД інсуліну в/м), а потім, щогодини – по 10 ОД інсуліну в/м з одночасним щогодинним визначенням рівня глюкози в крові та сечі і ацетону в сечі. Після зниження глікемії до 11 ммоль/л – інсулін вводять підшкірно до 6 ОД кожні 4 години.
б) постійна в/в ін фузія невеликих доз інсуліну. Простий інсулін розводять в 0,9% ізотонічному розчині NaCl і вводять із швидкість 10 ОД/год.
Перед початком вводять 10 ОД інсуліну в/в струменеві. При зниженні глікемії до 11 ммоль/л переходять на підшкірне введення по 6 ОД кожні 4 год. При досягненні глікемії в 11 ммоль/л замість 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньо венно застосовують 5% розчин глюкози з подвійною дозою інсуліну для відновлення запасії глікогену.
2.Регідратаційна терапія.
Найкраще вводити розчин Зінгера, але застосовувати можна й 0,9% розчин NaCl. У зв’язку з небезпекою розвитку набряку мозку, гострої лівошлункової недостатності, набряку мозку, гострої лівошлуночкової недостатності, набряку легень, ін фузійну терапію слід проводити з обережністю. При різкому зниженні АТ (до 80 мм.рт.ст.) спочатку вводять плазму, а потім 0,9% ізотонічний розчин NaCl – 2 літри за 1годину. Всього за добу хворий отримує 6-8 літр рідини.
3.Корекція електролітних порушень, головним чином деоріциту калію. Вводять розчини калію через 3 години від початку інсулінотерапії. Кількість калію розраховують на 1 г чистої речовини на 1 годину (під контролем вмісті калію в крові). При досягненні рівня калію в крові 5 ммоль/л і повернення хворого до притомності дають пити соки багаті на калій (томатний, морквяний, апельсиновий) або молоко.
4.З метою боротьби з ацидозом (рпи зниженні РН артеріальної крові менше 7.0) водять 2,5% розчин гідрокарбонату натрію до зникнення дихання Кусмауля і нормалізації РН.
5.Для покращення перебігу окисних процесів внутрішньо-венно крапельно вводять 100 мг кокарбоксилази, 5 мл 5%-розчин аскорбінової кислоти, 20 мкг вітаміну В12, 1 мл 5% розчин вітаму В6.
6.При безперервному блюванні для поповнення дефіциту білків і боротьби з голодуванням через 4-6 годин від початку лікування вводять 200-300 мл плазми.
7.Гепаринотерамія. 25.000 ОД на добу безперервно з розрахунку 1.000-1.500 ОД/год. або 12.5 тис. ОД 2 рази на добу підшкірно.
8.Симптоматичне лікування. При артеріальній гіпотонії – внутрівенно вводять плазму, плазмозамінники, в/м 1-2 мл 0,5% Дока, при вираженій тахікардії – серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори, антигоністіс кальцію групи верапамілу або дилтіазему.
9.Оксигенотерапія.
10.Корн толь цукру крові кожні 2-3 години.
Госпіталіязація термінова у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Транспортують на носилках у положенні лежачи.
1. Діагностика та лікування невідкладних станів у загострень параневтичних захворювань. Н.М. Сереюк.
2. Швидка медична допомога. Б.Г. Атенасенка. Л.Г.Чепкого.