АТАРАЛГЕЗІЯ
Поєднання транквілізатора діазепа-му з наркотичними аналгетиками (фентанілом, пентазацином) у анестезіологічній практиці одержало назву атаралгезії. За своєю дією на організм цей метод має багато спільного з НЛА.
МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Це пов'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в спеціальній складній апаратурі. Найпоширеніші в клінічній практиці місцева інфільтраційна, поверхнева (термінальна) і різні види провідникової анестезії. Значно рідше використовують анестезію охолодженням, внутрішньокісткову, внутріш-ньовенозну під джгутом, акупунктурну аналгезію. Фармакологічні препарати, що використовуються для місцевого знеболювання, належать до групи місцевих анестетичних речовин.
Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О.В. Вишневського, 0.0. Вишневсь-кого і їх послідовників.
Сьогодні місцева анестезія посідає чільне місце в амбулаторній і поліклінічній практиці під час знеболювання невеликих оперативних втручань.
Новокаїн використовують головним чином для місцевої інфільтраційної і провідникової анестезії. Найчастіше для місцевої анестезії його використовують в 0,25—0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває до 1,5 год. За 1 год операції дозволяється вводити до 2 г новокаїну. Максимальні разові дози для дорослих: у разі використання 0,25 % розчину — 500 мл, 0,5 % - 200 мл, 1 % - 75 мл, 2 % -25 мл. Препарат частіше використовують у комбінації з адреналіном, що зменшує швидкість його всмоктування.
Безпосередньо перед знеболюванням подають по 2—3 краплі 0,1 % розчину адреналіну на 100 мл 0,25 % —0,5 % розчину новокаїну. Це дозволяє зменшити дозу анестетика у 1,5— 2 рази і знизити його токсичність. Зменшення токсичності новокаїну при цьому зумовлено тим, що у разі повільного всмоктування він встигає гідролізуватися псевдохолінестеразою плазми і не кумулює.
Тримекаїн для місцевої інфільтраційної анестезії використовують у вигляді 0,25— 0,5 % розчину. Разові дози звичайно не перевищують 20 мг/кг. На відміну від новокаїну, він впливає на рубцевозмінені тканини. Для провідникової анестезії використовують 1 % (до 100 мл) або 2 % (до 20 мл) розчин, а для перидуральної — 2—3 % розчин (10—12 мг/кг).
Ксикаїн (лідокаїн) — одна з най-стійкіших анестезуючих речовин, що невтрачає своїх властивостей під дією кислот, основ, кипіння. Рідко зумовлює алергічні реакції, у 4 рази сильніший за новокаїн і в 2 рази токсич-ніший. Діє протягом 3— 5 год. Кси-каїн використовують для інфільт-ра-ційної анестезії у вигляді 0,25— 0,5 % розчину, для провідникової — 1 %, перидуральної — 2 %, термінальної — 5 % розчину. Максимальна разова доза для дорослих — у розчині до200 мг, а у поєднанні з адреналіном — 500 мг.
Дикаїн використовують в 0,25—2 % розчині для термінальної анестезії, бо він легко проникає через слизові оболонки і не проникає через не-пошкоджену шкіру. Анестезія настає через 2—3 хв і триває 20—40 хв. Дітям до 10 років анестезію дикаїном не проводять. Максимальна разова доза — 1 мг/кг.
Анестезіологи використовують термінальну анестезію перед інтубацією трахеї для зменшення подразної дії ендотрахеальної трубки. Особливо широко її використовують у разі бронхоскопії, яку проводять з допомогою розпилювача Макинтоша або гортанного шприца. Для анестезії трахеї і бронхів хворому під час розпилювання речовини пропонують зробити глибокий вдих. Тулуб нахиляють поперемінне праворуч і ліворуч, щоб досягти анестезії в обох бронхах.
Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського. Анестезію починають з інфільтрації місця розтину шкіри шляхом утворення «лимонноїшнервує ділянки оперативного втручання. Прикладами її є анестезія пальців за методом Оберста-Лукаше-вича, анестезія сідничного нерва у разі ампутації та ін.
Анестезія нервових сплетень. У разі застосування цього методу знеболювання розчин анестетика вводять у ділянку сплетення, що іннервує кінцівку, наприклад, у ділянку плечового сплетення при операціях на верхній кінцівці.
Паравертебральна анестезія. Введення анестетика в місце виходу нервових корінців з міжхребцевих отворів забезпечує анестезію певної зони, що іннервується цими утвореннями. Місце введення анестетика визначається зоною, яку треба знеболити. Найчастіше паравертебральну анестезію використовують при переломах ребер. У цьому разі блокаду проводять на рівні пошкодженого ребра. Як правило, блокуються 2 відповідних сегменти. Інфільтрацію місцевим ане-стетичним засобом проводять окремо для кожного сегменту 0,5—1 % розчином новокаїну або тримекаїну.
Загальні правила виконання провідникової анестезії такі:
1. У міру можливості слід ін'єктувати розчин анестетика периневраль-но, якомога ближче до нерва. Про це свідчить одержання парестезії після введення голки.
2. Треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.
3. Доцільно уникати також внут-рішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.
4. Концентрацію адреналіну в розчині анестетика 1:200 000 слід вважати оптимальною. Адреналін до розчину анестетичного засобу додають безпосередньо перед виконанням блокади.
5. Слід суворо додержувати концентрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.
6. Місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутріш-ньошкірним уведенням розчину анестетика (створюють «лимонну шкірку»).
Провідникове знеболювання пальців проводять двома уколами на межі бічної і тильної поверхонь звичайно основної фаланги. Спочатку анестезують дорсальні (приблизно 1 мл розчину), а у міру просування голки во-лярні (приблизно 1,5—2 мл розчину місцевого анестетика) нервові гілки. При цьому слід враховувати:
а) що імбібіція тканин розчином анестетика тим болючіша, чим ближче її ділянка розташована до осередку запалення;
б) що ацидоз запалених тканин знижує ефективність анестезуючих препаратів;
в) що тривалий вазоконстриктор-ний або гідравлічний турнікет загрожує життєдіяльності тканин пальця.
Епідуральна анестезія. У разі епі-дуральної анестезії місцевий анестетик уводять у перидуральний простір, який має вигляд вузької щілини, що розташована в спинномозковому каналі між зовнішніми і внутрішніми листками твердої мозкової оболонки. Епідуральний простір виповнений жировою тканиною, венозними сплетеннями і лімфатичними судинами. Він не сполучається ні з спинним, ні з головним мозком, і анестетик не впливає безпосередньо на мозок. Це є значною перевагою перидуральної анестезії перед спинномозковою.
Розчин анестетичного засобу, який уводять у перидуральний простір, зрошує корінці спинномозкових нервів. Крім цього, він проникає через між-хребцеві отвори до пограничних стовбів і їх блокує. Це зумовлює втрату симпатичної, чутливої і рухливої іннервації. Як правило, знеболювання охоплює значну зону, бо розчин анестетика піднімається вгору і спускається вниз до перидурального простору на 8—10 сегментів.
Епідуральну анестезію звичайно виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боку з притиснутими до живота ногами. Місце пункції залежить від бажаного рівня анестезії. Пункцію проводять у центрі зони анестезії.
Перед попаданням в епідуральний простір голка проходить через шкіру, підшкірну основу, надостисті, міжос-тисті та жовті зв'язки (мал. 20). Для анестезії використовують дві голки:
одну — для підшкірних ін'єкцій, другу — для проведення блокади. Спочатку анестезують шкіру і підшкірну основу, знаходять місце між остистими відростками. Друга голка завдовжки до 10 см, з внутрішнім діаметром близько 1 мм, з гострим, але коротким і зігнутим кінцем. Прокол роблять чітко по задній серединній лінії і вводять голку на глибину 2— 2,5 см в поперековому відділі перпендикулярно до хребта. Потім до голки приєднують шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду. Подальше просування голки вглиб відбувається під контролем ступеня стиснення повітряної бульбашки, яку спеціально залишають у шприці. Потім, коли кінець голки міститься між волокнами зв'язок, розчин під час натискування на поршень шприца просувається дуже повільно, а бульбашка повітря в ньому стискається.
Як тільки голка проникає в пери-дуральний простір, опір зменшується і поршень легко просувається вперед. Під час віднімання шприца від голки з її отвору не повинна витікати рідина. Якщо вона витікає, це свідчить про те, що кінець голки в спинномозковому каналі. Якщо голка в периду-ральному просторі, в нього вводять 2—3 мл розчину анестетичного засобу, щоб відсунути тверду мозкову оболонку спинного мозку і запобігти її перфорації голкою або катетером. Потім у голку вводять тонкий поліетиленовий катетер, через який фракційне вводять анестетик під час операції і після неї. Спочатку вводять тест-дозу анестетика, що не перевищує 1/3 наміченої, і через 5—8 хв уводять всю дозу. Як правило, для цього використовують 2 % розчинтримекаїну або ксикаїну, рідше — новокаїну. Максимальна одноразова доза тримекаїну не повинна перевищувати 10—12 мг/кг.
Анестезія настає через 15—ЗО хв і триває 1,5—2 год. Для повноцінної блокади одного спинномозкового сегменту у дорослого пацієнта потрібно 1—2,5 мл розчину місцевого анестетика.