ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
З ХІРУРГІЧНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ
Загальне лікування необхідне всім хворим з інфекцією, незалежно від її виду — будь це ускладнення рани, в тому числі й післяопераційної, чи хірургічне інфекційне захворювання, оскільки не існує суто місцевих видів інфекції. Кожна інфекція супроводжується загальними явищами, зумовленими інтоксикацією. Джерела інтоксикації — мікроби та їх токсини, продукти розпаду загиблих тканин, неспецифічні продукти обміну, в тому числі так звані середньомоле-кулярні пептиди. Загальне лікування хворих насамперед передбачає створення оптимальних умов для реалізації своїх, ендогенних, механізмів захисту від мікробної токсичної агресії — інтоксикації. Хворому повинен бути забезпечений стан фізичного та психічного спокою, мають бути усунені всілякі несприятливі подразники, на--самперед біль. Хворому приділяють максимальну увагу, пояснюють йому характер захворювання та окреслюють вимоги до нього, виконання яких допоможе якнайшвидшому одужанню. Стаціонарним хворим забезпечують добрі умови, збалансоване в якісному та кількісному відношенні харчування. Це важлива складова і передумова загального лікування.
Комплекс загальних заходів лікування може бути різноманітним за складом та призначенням. Але незалежно від цього від повинен спрямовуватися на: 1) припинення розвитку та поширення інфекції; 2) зниження й ліквідацію інтоксикації організму; 3) активізацію захисних сил організму та регенеративно-репара-тивних можливостей хворого; 4) корекцію порушень функції органів та систем, спричинених інфекцією;
5) прискорення загоєння і ліквідацію місцевого осередку.
Дезінтоксикація здійснюється різними шляхами, серед яких головним є знищення мікробів, зменшення концентрації токсинів та мікробів, їх розведення, нейтралізація токсинів зв'язуванням їх або інактивацією і виведення. Загальні заходи, спрямовані на гальмування розвитку, знищення мікрофлори, припинення її поширення полягають насамперед у призначенні антимікробних засобів резорб-тивної дії, зокрема антибіотиків та хіміопрепаратів (ентерально чи парентеральне). Звичайно їх призначають або при лікуванні місцевої інфекції без хірургічного втручання, або після нього (за деяких форм інфекції). Незалежно від останнього нерідко залишається загроза поширення патогенної мікрофлори (великий осередок інфекції або її небезпечна локалізація, недостатня опірність організму та ін.). Наприклад, при гематогенному остеомієліті, гнійному артриті чи сухожильному панариції, великих флегмонах чи карбункулах, у хворих на цукровий діабет та багатьох інших видах інфекції місцеве хірургічне втручання доповнюється застосуванням або антибіотиків, або антимікробних хіміопрепаратів (сульфаніламіди, фторкві-ноли, зокрема ципрофлоксацин та його аналоги тощо). Застосування цих протимікробних засобів повинно грунтуватись на знанні виду мікроорганізмів та їх чутливості до препарату. Оскільки встановлення цих показників потребує тривалого часу, а гостра інфекція потребує негайноґо лікування, в багатьох випадках застосовують антибіотики широкого спектру дії або альтернативні хіміопрепарати з високою антибактеріальною активністю.
Серед антибіотиків найбільш уживаними є бензилпеніциліну натрієва сіль, напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін тощо), напівсинтетичні цефа-лоспорини (цефазим), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин), кліндаміцин та інші, а серед антимікробних хіміопрепаратів — метронідазол (активний стосовно анаеробної неклостридіальної мікрофлори), сульфаніламіди та похідні налідиксової кислоти — ципрофлоксацин, флюоронор-флоксацин, цифран та ін.
Слід зазначити, що стрептококи, гонококи, пневмококи, менінгококи, клебсієла, сальмонели, клостридії та деякі інші мікроби зберігають високу чутливість до препаратів групи пеніциліну і тому захворювання, що спричинюються зазначеними мікробами (бешиха, гонорейні сальпінгіти та сальпінго-офорити, менінгіт, пневмококовий перитоніт тощо), треба зразу починати лікувати препаратами групи пеніциліну без визначення антибіотикограми.
Стафілококи та кишкова паличка завдяки здатності до мутації та трансмісивній стійкості (здатності утворювати беталактамазу — фермент, що інактивує пеніцилін та інші антибіотики) нечутливі до антибіотиків перших поколінь. Тут обов'язково потрібно визначити антибіотикограму. Тому при інфекціях, що спричинюються стафілококами, кишковою паличкою, синьогнійною паличкою, бактероїдами тощо, лікування треба розпочинати з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метроніда-золом (проти бактероїдів), а з одержанням даних мікробіологічного дослідження та антибіотикограми — засобами цілеспрямованої дії чи коригувати схему лікування.
Треба зазначити, що багато видів патогенних мікробів, збудників гнійної інфекції (стафілокок, синьогній-на паличка, кишкова паличка, некло-стридіальна анаеробна мікрофлора) дуже стійкі і до сучасних антибіотиків широкого спектра дії. Навіть у найактивнішого аміноглікозиду (гентаміци-ну сульфату) ефективність проти стафілококової інфекції не перевищує 70—80 %. Тому у разі тяжких форм інфекції треба користуватися новітніми напівсинтетичними, що стійкі до беталактамаз, які продукуються мікробами, антибіотиками (мефоксин чи мефокситин — препарат IV покоління цефалоспоринів; амоксиклав-амоксицилін у комбінації з клавулановою кислотою, що є інгібітором беталактамаз) та антибактеріальними препаратами із групи фторквінолонів (цип-рофлоксацини, ципробай) і кабапе-немів (тієнам та ін.).
Ципрофлоксацини та тієнам за протимікробною силою навіть переважають антибіотики. Вони ефективні практично за будь-якої хірургічної інфекції, зумовленої як грампозитивною, так і грамнегативною мікрофлорою, у тому числі бактероїдною.
Детоксикація організму здійснюється багатьма засобами. Розпочинати ії треба з найпростіших і найдоступніших. Це насамперед призначення великої кількості рідини (за відсутності протипоказань) та внутрішньовенне введення ізотонічних розчинів натрію хлориду чи натрію лактату або розчинів Рінгера—Локка, Гартмана, лактосолу тощо. У останніх, поряд із натрію хлоридом (6—8 г/л), є калію хлорид (0,2 — 0,3 г/л), кальцію хлорид (0,1—0,2 г/л), натрію гідрокарбонат (немає в розчині Гартмана), натрію лактат — 3,1—3,3 г/л (його нема в розчинах Рінгера та Рінгера—Локка). У лактосолі є, крім того, ще й магнію хлорид. Ізотонічні розчини натрію хлориду (0,9 %) та лактосоя є офіційними, виготовляються на заводах медпрепаратів, усі інші — виготовляються в аптеках.
Названі розчини зменшують інтоксикацію шляхом як розведення токсинів, так і підвищення їх виведення з організму з сечею.
Для багатьох хворих введення цих розчинів буває досить (поряд з місцевим втручанням і місцевими заходами) для ліквідації осередку інфекції та детоксикації організму. Але у деяких випадках цих засобів дезінтоксикації, що діють шляхом простого розведення та компенсації гідроіонних порушень, буває замало. Тому призначають засоби спеціальної інфузійно-трансфузійної терапії, а в низці випадків, зокрема при загальній інфекції, ще й інші заходи — штучний гемодіаліз (гемо- та лімфосорбцію тощо).
Серед спеціальних засобів для інфу-зійної дезінтоксикації, які зв'язують та виводять токсичні речовини з організму, найбільше поширення мають препарати вінілових сполук — по-лівінілпіролідон, гемодез та полідез, а також перистон та неокомпенсан. У нас головним засобом цього раду є 6 % розчин низькомолекулярного полі-вінілпіролідону (неокомпенсан). Цей препарат діє шляхом зв'язування (адсорбції) токсичних речовин у кровоносному руслі та швидкого виведення їх з організму, головним чином, через нирки. Він виводиться з організму протягом 4—9 год (М.Т. Терехов, 1979). Гемодез також сприяє детоксикації шляхом поліпшення мікроцир-куляції (усуває стаз еритроцитів) та ліквідації гіпоксії тканин. Вводять гемодез крапельне внутрішньовенне по 10 мл/кг маси тіла для дітей та 400 мл на одну інфузію для дорослих. Повторне вливання можливе не раніше ніж через 12 год. Дія препарату розпочинається через 10—15 хв. Інший препарат — полідез — є низькомолекулярним розчином полівінілового спирту. Застосовується 3 % розчин полідезу в ізотонічному розчині (0,9 %) натрію хлориду в дозі 400— 800 мл на добу у тих самих випадках, що й гемодез.
Поряд із означеними розчинами з метою дезінтоксикації використовують і багато інших речовин, які не тільки зв'язують токсини, але й володіють іншими ефектами, зокрема гемоди-намічним, антитромботичним чи реологічним. Їх призначають хворим, у яких інтоксикація поєднується з гіпо-протеїнемією, гіпотензією чи порушенням коагуляції крові (тромбоемболіч-ним станом, агрегацією еритроцитів).
Серед цих препаратів широко відомі такі білкові препарати, як альбумін (10—20 % розчин) та протеїн (10 % розчин), що вміщують до 80 %альбуміну та 20 % глобулінів. Вводять їх у дозах по 100 мл та 200—400 мл один раз на добу. Білкові препарати утворюють білкові комплекси з токсинами, зв'язують та утримують в судинах воду (1г альбушну утримує в судинах 20 мл води), підвищують артеріальний тиск і фільтраційну здатність нирок. Це сприяє виведенню токсинів.
При інфекціях, що супроводжуються гіперкоагуляцією та порушенням мікроциркуляції, які загрожують тромбоемболією, високоефективним є реополіглюкін —^ низькомолекулярний поліглюкін. Його вводять у дозі 400 мл на добу, ефект зберігається протягом 8 год. Для лікування таких хворих використовують також інші антикоагулянти (гепарин) та дезагреган-ти (ацетилсаліцилова кислота).
Для дезінтоксикації та знищення мікробів застосовують також білкові імунні препарати гаммаглобулін, ан-тистафілококову плазму. Ці препарати, що вміщують антитіла проти відповідних мікроорганізмів та їх антигенів, зв'язують їх у комплекси антиген — антитіло і нейтралізують, дезактивують. Вони особливо ефективні при гіпогаммаглобулінемії.