1. Загальні відомості про хворого
Лущак Микола Васильович
70 років
Чоловік
Освіта середня спеціальна, пенсіонер
Проживає в с. Мужичів Підгаєцького р-ну
Госпіталізований 6.11.2000 в урологічне відділення ТОКЛ за направленням Підгаєцької районної лікарні
Діагноз закладу, що направив: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі;
Клінічний діагноз: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.
Заключений діагноз.
Основний: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі.
Супутній: ІХС: стенокардія напруження ІІ ФК, кардіосклероз.
Дата виписки:
Результат лікування:
2. Скарги хворого.
Хворого турбують періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в¢ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння; також наявні болі в ділянці серця при фізичному навантаженні, пітливість, дратівливість, втомлюваність.
3. Анамнез захворювання.
Хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з¢явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ.
4. Анамнез життя.
Народився та виховувався в сім¢ї із благоприємними соціально-побутовими умовами, в сільській місцевості, в родині окрім нього ще 1 брат та 3 сестри; відомо що батько хворів аденомою простати. Має дружину та 2 синів, їх стан здоров¢я задовільний. До 63 років працював в тракторній колгоспній бригаді, де мав контакти з технічними рідинами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя, перевагу надає молочній їжі, із шкідливих звичок – у молодому віці курив, на даний момент вживає алкоголь 1-2 рази/тиждень. Перенесені хвороби: в дитинстві кір, паротит; у віці 34 років – апендектомія, в 40 років – черепномозкова травма та пневмонія; туберкульоз, венеричні та психічні хвороби, малярію та гепатит в себе заперечує. Непереносимості ліків та харчових продуктів немає. Генетичний анамнез обтяжений – батько хворів аденомою простати. Гемотрансфузій в анамнезі не відмічає. Останнє парентеральне введення ліків – в 1971 році. У контакті з інфекційними хворими протягом 3-х тижнів не був, розладів стільця не відмічав.
5. Об¢єкивне обстеження.
Вага 70 кг, зріст 165 см, тілобудова нормостенічна, положення в ліжку активне, загальний стан середньої важкості, свідомість повна, ясна, контакту доступний повністю.
Шкіра та видимі слизові. Шкіра смугла, тургор збережений, волога, еластичність дещо знижена (згідно віку), патологічних елементів не знайдено, післяопераційний рубець в правій клубовій ділянці. Слизові оболонки кон¢юнктив , носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Волосся сиве, чисте; педикульозу не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної посмугованості.
Підшкірна жирова клітковина. Розвинена достатньо, розподілена рівномірно; пастозності та набрків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.
М¢язова система. М¢язи кінцівок та тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії. Гіпертрофії, парезів та паралічів не знайдено.
Кістковий аппарат та суглоби. Кісткова система сформована правильно, дефоримцій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопість відсутня, осанка правильна, пальпація та перкусія кісток неболюча. Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, хрусту, змін конфігурації гіперемії та набряклості периартикулярних тканин не виявлено.
Лімфатичні вузли. При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено двостороннє збільшення шийних поодиноких лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, неболючі, еластичні, рухомі, не спаяні зі шкірою та прилеглими тканинами, шкіра над ними не змінена. Решта груп лімфатичних вузлів не пальпуються.
Дихальна система. Грудна клітка нормостенічної конфігурації. Ключиці розташовані на одному рівні, податливі місця при диханні форми не змінюють. Тип дихання – змішаний, права та ліва половини грудної клітки рухаються синхронно; при пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння відчувається з одинаковою силою в симетричних ділянках. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук на всьому протязі легень, при топографічній перкусії – висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга, нижні краї правої та лівої легені – в нормі. Аускультативно – везикулярне дихання на всьому протязі. Додаткових дихальних шумів не виявлено, бронхофонія – рівномірна з 2-х сторін.
Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця відхилень не виявлено. При перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця без відхилень. При аускультації серця в ортостатичному та кліностатичному положенні, при затримці дихання вислуховуються нормальні серцеві тони; ослаблення, розщеплення чи роздвоєння, додаткових акустичних феноменів не виявлено. Артеріальний пульс на обидвох променевих артеріях має одинакову величину, ритмічний, частота – 70/хв, напружений, повний, рівномірний. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи.
Травна система. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі, зубна формула 8:8/8:8, карієсу немає, язик чистий, без накладень, мигдалики не виходять за межі передніх дужок. Живіт: нормальної форми, незначне випинання в надлобковій ділянці, рідина в черевній порожнині методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального кровотоку не виявлено. Грижевих вип¢ячувань в області пупка, пахових областях,в ділянці білої лінії немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грілочних пігментацій немає. При перкусії живіт неболючий, тимпаніт у верхніх відділах; над лобком – притуплення висотою 5-7 см. Поперечна вісь селезінки – 6 см, поздовжна – 12 см. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів та ознак. Селезінка та підшлункова залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під реберною дугою, м¢який, неболючий. Симптоми враження жовчевого міхура негативні.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується. Об¢єктивних симптомів ендокринної дисфункції не виявлено.
Сечовидільна та статева система. Права та ліва нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін. Сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, відмічено вибухання надлобкової області. Статевий член, калитка – не змінені.
Stаtuslocalis. При ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється. Рухомість стінки прямої кишки над нею збережена.
6. Попередній діагноз.
Враховуючи: - скарги хворого на періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в¢ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння, дратівливість, втомлюваність;
- дані анамнезу захворювання: хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з¢явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ;
- спадкову схильність пацієнта до аденоми простати (батько хворів цією хворобою);
- результати об¢єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, змін з боку шкіри та слизових, підшкірної жирової клітковини, дихальної, серцево-судинної, травної та ендокринної систем не виявлено; при обстеженні сечовидільної та статевої систем: права та ліва нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін, сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, візуально відмічено вибухання надлобкової області; статевий член, калитка – не змінені;
- Stаtuslocalis:при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена;
можна поставити попередній діагноз:
аденома передміхурової залози, ІІ стадія, хронічна затримка сечі.
7. План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Проба за Зимницьким.
4. Проба за Нечипоренко.
5. Біохімічний аналіз крові: білок загальний, креатинін, сечовина, натрій, калій, кальцій, хлориди, білірубін загальний, прямий та непрямий, АлаТ, АсаТ, глюкоза, лужна фрсфатаза (маркер остеолізу – метастази ?).
6. Радіоімунологічне визначення простатспецифічного антигену (PSA) в сироватці крові.
7. Коагулограма: протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми, фібриноген, тромботест, фібрин В.