План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на яйця глистів.
4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .
5. Дослідження гормонального статусу: визначення вмісту в крові соматотропного гормону, тиротропіну, кортикотропіну, пролактину, гонадотропінів, естрадіолу, тироксину та трийодтироніну, кортизолу.
6. УЗД щитовидної залози, органів живота та заочеревинного простору, органів малого тазу.
7. Комп’ютерна томографія головного мозку.
8. Магніто-резонансна томографія головного мозку.
9. Нейроофтальмологічне дослідження: визначення гостроти зору, полей зору, офтальмоскопія.
10. Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини, В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, ЦІК, лізоцим, С3-фракція комплементу.
11. Реакція Вассермана.
12. Консультація гінеколога, уролога.
13. Виявлення антитіл до ВІЛ-1 та ВІЛ-2 в сироватці крові.
14. Аналіз крові на групову і Rh-належність.
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Загальний аналіз крові від 18.04.2001.
| Показник | Значення | Норма |
| Hb, г/л | 68 | 120-150 |
| Еритроцити, Т/л | 2,98 | 3, 7-4, 7 |
| Колірний показник | 0, 87 | 0, 85-1, 10 |
| ШОЕ, мм/год | 18 | 2-10 |
| Лейкоцити, Г/л | 4,2 | 4,0-9,0 |
| Паличкоядерні, % | 2 | 1-6 |
| Сегментоядерні, % | 50 | 47-72 |
| Лімфоцити, % | 44 | 19-37 |
| Моноцити, % | 4 | 3-11 |
Відхилення: анемія важкого ступеня, підвищена ШОЕ, лімфоцитоз.
2. Загальний аналіз сечі від 28.02.2001.
| Показник | Значення | Норма |
| Кількість | 100 мл | достатня для аналізу |
| Питма вага | 1012 | 1010-1026 |
| Колір | світло-жовтий | світло-жовтий |
| Прозорість | прозора | прозора |
| Цукор | немає | немає |
| Ацетон | немає | немає |
| Уробілін | немає | немає |
| Білок | немає | немає |
| Осад | немає | немає |
| Еритроцити | 1-2 в полі зору | 0-2 в полі зору |
| Лейкоцити | 1-2 в полі зору | 0-3 в полі зору |
| Епітелій | 1-3 в полі зору | плоский, 1-3 в п. зору |
| Кристали сечової к-ти | немає | немає |
Відхилення: не виявлено.
3.Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від 28.02.2001. Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.
4. Біохімічний аналіз крові від 28.02.2001:
| Показники | Значення | Норма |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,3 | 3, 3-5, 5 |
| Білірубін загальний, мкмоль/л | 16 | 1, 7-20, 5 |
| Білірубін непрямий, мкмоль/л | 14 | до 16,5 |
| Білірубін прямий, мкмоль/л | 2 | 0-5,1 |
| Сечовина, ммоль/л | 3, 9 | 3, 23-6, 46 |
| Білок загальний, г/л | 67, 2 | 65-85 |
| Альфа-глобуліни, г/л | 8, 5 | 3, 5-9, 5 |
| Бета-глобуліни, г/л | 8, 8 | 4, 0-9, 2 |
| Холестерин, ммоль/л | 5, 1 | 3, 74-6, 50 |
| АлТ, мкмоль/год*мл | 1, 12 | 0, 68-0, 1 |
Відхилення: не виявлено.
5. УЗД органів черевної породнини від 9.11.2000. Печінка в розмірах не збільшена, ехогенність її звичайна, структура однорідна; жовчевий міхур не збільшений, конкрементів не містить, підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та чашечково-мискового апарату – не порушені.
.
6. Коагулограма від 28.02.2001.
| Показники | Значення | Норма |
| Протротромбінова активність, % | 94, 1 | 80-100 |
| Тромботест, ступінь | IV | IV-VI |
| Фібриноген, г/л | 3, 2 | 2-4 |
| Рекальцифікація, сек | 90” | 60”-120” |
Відхилень не виявлено.
7. ЕКГ. Ритм синусовий, ЧСС 58/хв, вольтаж знижений. Висновок: дисметаболічна міокардіопатія.
Диференційний діагноз.
Провідним синдромом у курованої хворої, за яким і слід проводити диференційний діагноз, є гіпопітуїтарний синдром, що маніфестує ознаками недостатності щитовидної, надниркових та статевих залоз. Проте вкзана симптоматика може мати місце і при так званому неповному синдромі Schmidt-ІІ – недостатність щитовидної, статевих та наднирковаих залоз внаслідок аутоімунного враження вказаних залоз при непорушеній функції гіпофіза. Клінічно і гіпопітуїтаризм, і синдром Schmidt-ІІ проявляються астенією, адинамією, гіпотензією, аменореєю та ін. Однак при даному синдромі (особливо на початкових стадіях) можуть мати місце місцеві зміни з боку вражених залоз, що виявляються пальпаторно (збільшена ущільнена болюча щитовидна залоз) чи за допомогою узд, КТГ (та ж щитовидна залоза, наднирники, яєчники). Цього немає у нашої хворої. Найголовніше в дифдіагностиці – визначення вмісту в периферичній крові гіпофізарних тропних гормонів (АКТГ, СТГ, гонадотропінів): він різко зменшений при гіпопітуїтаризмі (і у нашої хворої) та різко збільшений (внаслідок спрацьовування механізму зворотньої петлі) при синдромі Schmidt-ІІ.
Схуднення, змарніння та астенізація, наявні у нашої хворої, можуть також мати місце і у випадку неврогенної анорексії (НА) та кахексії при злоякісних новоутворах (КЗН).
В анамнезі для НА характерним є психоемоційний стрес, тоді як при гіпопітуїтаризмі (як і у нашому випадку) – зв’язок із пологами; жіноча стать характерна для обидвох захворювань, так само, як і молодий вік хворих. Проте при НА вторинні статеві ознаки, статевий розвиток та потяг не порушені, тоді як при гіпопітуїтаризмі вторинні статеві ознаки та статевий потягзникають, статеві органи гіпоплазовані. Аменорея характерна для обидвох захворювань. Найціннішим в дифдіагностиці є: хронологія появи основних симптомів (при НА зниження апетиту та відраза до їжі з’являються першими і на кілька років випереджують аменорею, схуднення; останні симптоми з’являються першими при гіпопітуїтаризмі, при якому в пізніх стадіях приєднуються сниження апетиту та анорексія); визначення вмісту гіпофізарних гормонів в крові: при НА – норма, при пангіпопітуїтаризмі – різке зниженння (як і у нашому випадку).
Кахексія при ракових захворюваннях з’являється в пізніх стадіях на фоні симптомів враження основного органу переважно у хворих старечого та старшого віку, інволюція статевих органів, ступінь вираженості вторинних статевих ознак зпомірно знижений, проте ніколо не сягає такого рівня, як при гіпопітуїтаризмі (типове для даної хвороби і наявне у нашої хворої). Похудіння при раковій кахексії на кілька місяців випереджує гіпоплазію статевих органів, тоді як при гіпопітуїтаризмі (як і у нашому випадку) вказані ознаки з’являються одночасно. Зниження вмісту гіпофізарних гормонів в сироватці крові є типовим для гіпопітуїтаризму (наявне у нашому випадку) і ніколи не спостерігається при раковій кахексії.
Обов’язковим в даному випадку є проведення дифдіагностики післяродового гіпопітуїтаризу (
Щоденник.
| Дата-4. 04. 2000р | Стан хворого. | Призначення. |
| Загальний стан хворого середньої важкості, положення в ліжку активне, сон з перервами. Апетит знижений, температура тіла 37, 4С. Пульс ритмічний, задовільних параметрів, частота -–88 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 135мм. рт. ст. і діастолічний 80мм. рт. ст. Обличчя дещо гіпремійоване. Дихання поверхневе, частота дихальних рухів 25 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа притуплення перкуторного звуку, при аускультації в даній ділянці вислуховуються дрібнопухирчасті вологі хрипи. Аускультативно над легенями послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах правої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, не болючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 1)Режим палатний2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp:Analgini 1. 0 D. t. d. N 10 S. Розвести вмііст флакону в 5 мл 0. 5 %розчину новокаїну, вводити в/м кожні 6 год. 4 рази на день. 4) Rp: Tab. Aetasoli0. 5 N 20 D. S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp : Tab. Bromhexini 0. 5N 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp : Sol. Levamizoli 0. 05 N 20 D. S. По одній таблеті в день7) Rp :Sol. Sulfocamphocaini 10 % -2ml D. t. d. N 10in amp. S. Вводити підшкірно по 2 ml зронку і ввечері. 8) Rp: Dragee Ac. Ascorbinici 0. 05N 100D. S. По одному драже 2 рази в день. 9) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 10) Rp: Tab. Euphylini0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 11)Лікувальна фізкультура 12)Інгаляції з евкаліптом. 13)Провести загальний аналіз крові. 14)Провести спірогрфію. | |
Щоденник.
| Дата-13. 04. 2000р | Стан хворого. | Призначення. |
| Загальний стан хворого задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 36, 7С. Пульс ритмічний, задовільного напруження, наповнення, величини, частота–88 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 130мм. рт. ст. і діастолічний 70мм. рт. ст. Шкірні покриви обличчя блідорожевого забарвлення. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 22 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа незначне притуплення перкуторного звуку, при аускультації в даній ділянці невелика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів. Аускультативно послаблене везикулярне дихання, в нижніх відділах правої половини грудної клітки вислуховується бронхіальне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. | 1)Режим палатний2)Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp:Analgini 1. 0 D. t. d. N 10 S. Розвести вмііст флакону в 5 мл 0. 5 %розчину новокаїну, вводити в/м кожні 6 год. 4 рази на день. 4) Rp: Tab. Aetasoli0. 5 N 20 D. S. По одній таблетці 4рази в день після їди. 5) Rp : Tab. Bromhexini 0. 5N 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp : Sol. Levamizoli 0. 05 N 20 D. S. По одній таблеті в день7) Rp :Sol. Sulfocamphocaini 10 % -2ml D. t. d. N 10in amp. S. Вводити підшкірно по 2 ml зронку і ввечері. 8) Rp: Dragee Ac. Ascorbinici 0. 05N 100D. S. По одному драже 2 рази в день. 9) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0. 5 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 10) Rp: Tab. Euphylini0. 15 N20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 11)Лікувальна фізкультура 12)Інгаляції з евкаліптом. 13)Провести загальний аналіз крові. 14)Гірчичники на грудну клітку. | |
Клінічнийдіагноз(Diagnosis terminalis).