Львівський державний медичний університет
Ім.Данила Галицького
Кафедра:
невропатології і
не традиційної
медицини
Зав.каф.: Пшик С.С.
Викладач: Вівчар Р.Я.
Історія хвороби
Хвора: Зробок І.В.
Діагнозклінічний: залишкові явища після перенесеного
паралічу Ландрі у вигляді астеноневрологічного синдрому
і синдрому вегето-судинної дистонії.
Підготував:
Початок курації: 28.11.00
Завершення курації 11.12.00
Відмітка викладача про зарахування
історії хвороби ____________.
Львів-2000
1. Паспортна частина
Хвора: Зробок Ірина Михайлівна
Вік: 49 років.
Стать: жіноча
Національність: українка
Домашня адреса: Львівська обл. м.Червоноград вул. Шептицького3\54
Місце роботи: ВПУII
Професія: майстриня виробничого навчання.
Характер скерування в клініку: скерована лікарем Червоноградської ЦРП
Характер звернення за медичною допомогою: плановий.
Дата поступлення: 29.11.2000.
Дата виписки:
Діагноз при поступленні: залишкові явища перенесеного паралічу Ландрі.
2. Скарги хворого:
слабість в ногах, швидко втомлюється при ходьбі, затерпання ніг і рук, загальна слабість, болі в ногах. Вище вказані скарги посилюються при психічних і фізичних навантаженнях. Болі голови стискуючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. Крім цього хвора скаржиться на затерпання лівої ноги.
3.Anamnesismorbi.
Рахує себе хворою з 14.09.98.р. коли на фоні переохолодження з¢явилося затерпання ніг, відчуття “бігання мурашок”. В той же час почали турбувати інтенсивні головні болі стискаючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. На протязі трьох днів приєдналася слабість і обмеження активних рухів і відчуття затерпання нижніх кінцівок, посилюється. Паралельно з цим хвора почала відмічати слабість, відчуття парестезії і обмеження активних рухів у верхніх кінцівках.
17.09.98.р. госпіталізована в неврологічне відділення Червоноградської ЦРП. Стан хворої прогресивно погіршився, спостерігається повна відсутність рухів у верхніх і нижніх кінцівках. Порушення функції ковтання: поперхувалась при ковтанні, при прийомі рідкої їжі остання виходить через ніс. Спостерігалось порушення функції тазових органів: не могла самостійно сечитися, були закрепи.
У зв¢язку з тяжким станом пацієнтки 28.09.98.р. переведена у реанімаційне відділення Червоноградської ЦРП.
У реанімаційному відділені утримувала інтенсивне лікування протягом чотирьох днів.
2.10.98.р. переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ. Загальний стан при поступленні крайньо важкий: відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. При свідомості. Зіниці округлої форми, D=S, з живою реакцією на світло, рух очних яблук обмежений при погляді в сторону. Точки виходу трійчастого нерва не болючі, чутливість на щкірі лиця не порушена, лице симетричне. Розлади ковтання: рідка їжа при ковтанні виходить носом, хвора поперхується. Гнусавий відтінок голосу.
Внутрішньо – ротовий огляд: язик посередині, слизові оболонки ротової порожнини нормально зволожені, без видимих патологічних змін.
Сила по м¢язових групах і м¢язевий тонус різко знижені, активні рухи в нижніх кінцівках відсутні. Клонуси, сухожилкові та черевні рефлекси відсутні.
Чутливість – гіпестезія за поліневритичним та корінцевим типом. Ригідність м¢язів потилиці.
Обстеження окуліста: оптичні середовища прозорі, очне дно:ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.
ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.
Ехоенцефалограма: зміщення серединних структур – не спостерігається, шлуночкова система – симетрична.
Діагноз: висхідний параліч Ландрі, тяжка форма, з краніо-спінальною локалізацією з бульбарним паралічем.
Отримувалда наступне лікування:
пеніцилін-500 000 ОД x4, цефазолін-1,0 x2, дексаметазон - 8mlx 4 з подальшим зменшенням дози (1ml/2доби) , ністатін-500 000 x 4, гепарин-5 000 од x 2 (5 днів) аспаркам, новокаїн, поляризуюча суміш: глюкоза-400,0 інсулін-6 ОД, калію члорид-20,0-10,0 нікотинова к-та-2,0 фуросемід-2,0 трентал-5,0
рибоксин – 10,0 корглікон –0,5 VitC- 5,0 VitB6- 2,0 Vit B12- 500мкг , кальцію глюконат 10,0 димедрол 1,0 АТФ-2,0 g-глобулін- 3,0/2 дні.
Після проведеного лікування стан хворї покращився – стала активна, поступово відновилися активні рухи м¢язів: спочатку на верхніх а потім на нижніх кінцівках. Проте зміни чутливості залишилися: гіпестезія лівої нижньої кінцівки.
Хворій рекомендовано періодично проходити реабілітаційний курс лікування.
Діагноз: гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі.
4.Anamnesisvitae.
Народилася 15.04.51.р. в Червонограді. Росла ірозвивалась відповідно до віку, умови життя задовільні. Освіта – середня. В дитинстві перенесла кір, краснуху, паротит. Менструальний цикл – регулярний. Має двох дорослих дітей. Рахувала себе здоровою до 14.09.98.р житлові та матеріальні умови – задовльні.
Умови праці – задовільні, нормований робочий день. Знаходиться на II групі інвалідності.
Перенесені захворювання:
венеричні захворювання – не хворіла
значні травми – не мав
гемотрансфузії – не переносла
плазмотрансфузії – не переносила
алергологічний анамнез – без особливостей
шкідливі звички – не має.
5.Status praesens objectivuіs.
Змін зі сторони суглобів та скелету – не має.
Форма грудної клітки – нормостенічна.
Свідомість – ясна..
Конституція – нормостенічна, дещо схильність до повноти.
Температура – 37,1 °C
Вираз лиця – звичайний.
Шкірні покриви – звичайної вологості, чисті. Видимі слизові оболонки – в міру зволожені, блідо-рожевого кольору.
Підшкірна клітковина – підвищеної відживи.
Лімфатична система: шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються
Будова тіла правильна.
Ріст – 160 см. Вага – 80 кг.
Дихальна система: дихання носом вільне, виділень з носа не має, везикулярне дихання у всіх відділах легень. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Верхні границі стояння верхівки спереду: справа – на 3 см. вище ключиці, зліва – на 3,5 см. вище ключиці. Ззаду справа і зліва на рівні остистого паростку сьомого шийного хребця .
| Нижні границі | |||
| Лінії | Справа | Зліва | |
| Білягрудинна | Нижній край 5 ребра | Нижній край 4 ребра | |
| Середньо – ключична | Нижній край 6 ребра | Не визначається | |
| Передня пахвова | Нижній край 7 ребра | Не визначається | |
| Середня пахвова | Нижній край 8 ребра | Нижній край 8 ребра | |
| Задня пахвова | Нижній край 9 ребра | Нижній край9 ребра | |
| Лопаткова | Верхній край 10 ребра | Верхній край 10 ребра | |
Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не чітко, однакова над симетричними ділянками легень.
Серцево – судинна система: ділянка серця не змінена, пульсація вен шиї не помітна. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх у 5-му міжребер`ї на 1см. до середини від лівої середньо – ключичної лінії, середньої висоти, помірної висоти, помірної сили. Тони серця чисті, ритмічні, інтенсивність першого тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка однакова. Інтенсивність другого тону на аорті і легеневій артерії однакова. Пульс 78 ударів захвилину середнього наповнення та напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 120/60, а зліва 110/70.
Система органів травлення: язик вологий, чистий, в міру зволожений. Зубні ряди не змінені, проте є початкова форма пародонтозу. Зів чистий рожевий, мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Запах ацетону з роту відсутній. Живіт м`який, нездутий, неболючий. Печінка перкуторно та пальпаторно не виступає з-під краю реберної дуги. Синдром Ортнера (-), синдром Пастернацького (-) з обох сторін.
Сечовидільна система в нормі. Добовий діурез ≤ 1,5 л. Патологічних змін не має.
Ендокринна система в нормі. Щитовидна залоза не пальпується
Нервова система:
Стан психіки:
в контакт вступає добре, емоційний тонус позитивний. Розумовий розвиток відповідає віку, увага та пам¢ять збережена. Відношення до свої хвороби критичне, мова не порушена.
Функції черепних нервів.
III – IV – VI. Зіниці округлої форми, з живою співдружньою реакцією на світло, рух очних яблук в повному об¢ємі, проте дещо обмежений при погляді на боки. Явища диплопії та ністагму відсутні. Ширина щілин в нормі.
V. Больова, тактильна і температурна чутливість на лиці збережна, лице симетричне і пропорційне, функція та жувальних м¢язів збережена. Точки виходу трійчастого нерва не болючі. Корнеальний рефлекс (+).
VII. Функція мімічних м¢язів збережена.
VIII. Слух – збережений на розмовну та шепітну мову.Головокружіннь – не має.
IX – X. Фонація – нормальна, ковтальний та глотковий рефлекси – збережені. Смак не спотворений.
XI. Пальпація m. Trapeziusetm. Sternocleidomastoideus не болюча.
XII. Зовнішній вигляд язика та його рухомість в межах норми. Положення в роті – центральне.
Чутливість.
Чутливість не порушена, окрім кінцівок: ліва рука та нога мають незначно меншу чутливість D>S.
Відсутній біль при пальпації паравертибральних точок.