Пошукова робота
Цукровий діабет у вагітних та новонароджених
Цукровий діабет – найпоширеніший патологічний стан, який впливає на життя вагітної жінки та плода. Від діабету страждають 0,3% жінок дітородного віку, що хворіли на діабет до вагітності.
Діабет вагітних – це порушення толерантності до глюкози, що виникає під час вагітності, і зникає після родів. Даний процес під час вагітності відображує фізіологічний вплив контрінсулінових плацентарних гормонів, а також інсулінорезистентності. Тому першорядного значення набуває раннє виявлення порушеної толерантності до глюкози, оскільки у 40% жінок з діабетом вагітних в анамнезі протягом 6-8 років розвивається клінічний діабет, а на фоні ін толерантності до глюкози зростає ризик перинатальної смертності і детопатії. У всякому випадку обов’язковим є визначення рівня глікемії кожній вагітній жінці.
Крім діабету вагітних виділяють вагітність на фоні цукрового діабету І або ІІ типу. Діабет при вагітності – це стан підвищеного ризику як для жінки, а і для плода. Серед вагітних жінок, хворих на діабет, частіше відзначаються звичайні ускладнення вагітності (інфекції, багатоводдя, пресклампсія порушення в плаценті). До ускладнень, які пов’язані з діабетом, належать:
- розвиток або прогресування діабетичних ангівопатій, інсулінозалежності у жінок;
- довільні аборти, мертвонароджуваність. Внутрішньоутробна смерть, вроджені види розвитку і маркросомія плода;
- підвищений рівень перинатальної та захворювання новонароджених.
Для зменшення частоти ускладнень, що розвиваються у матері і плода, для цієї категорії хворих вже з перших тижнів вагітної необхідна максимальна компенсація цукрового діабету при відсутності гіпоглікемічних реакцій. З цією метою хворі на цукровий діабет при діагностиці вагітності повинні бути госпіталізовані для стабілізації діабеті і повного обстеження. При цьому слід належним чином оцінити функцію, нирок (величину клуб очкової фільтрації, креатині ну у крові, добову протеїнурію тощо), стан очного дна, серцево-судинної системи. Після обстеження необхідно вирішити питання про можливість збереження вагітності. Пропонується класифікація P.White, яка характеризує численну (Р,%) ймовірність народження життєздатної дитини залежно від тривалості і судинних уражень при діабеті у матері.
Клас А.Порушення толерантності до глюкози при відсутності інших ускладнень: р=100.
Клас Б. Тривалість діабету до 10 років, захворювання виникло у віці понад 20 років судинних уражень немає: р=67.
Клас Г. Тривалість діабету понад 20 років, виникнення хвороби у віці до 10 років, наявність ретинопатії: р=32.
Клас Д. Кальцефікація судин таза: р=13.
Клас Е. Діабетична нефропатія: р=3.
Прямими протипоказами до збереження вагітності є прогресуюча нефропатія з артеріального гіпертонією, ретинопатія (особливо проліферативна) лабільний ІЗЦД, наявність діабету у чоловіка хворої, поєднання діабету з резус-сенсибілізацією, а також повторні мертвонароджуваність або фетопатії.
Якщо жінка наполягає на збереженні вагітності, слід добитися компенсації цукрового діабету.
Жінкам з ІНЗЦД здебільшого призначають лікування дієтою, а при стійкому підвищенні базальної глікемії вище 6,0 ммоль/л. можна рекомендувати призначення інсуліну. При ІЗЦД під час першого триместру вагітності спост6рігається зменшення потреби в інсуліні, можливі гіпоглікемічні стани, кето ацидоз, токсикози вагітності. Зменшення потреби в інсуліні зумовлюється посиленим засвоєнням плодом глюкози, що надходить через плаценту, і зниженням апетиту у вагітних на фоні токсикозу. У цьому періоді особливо слід контролювати рівень цукру в крові і сечі з метою запобігання гіпоглікемії і креацидозу. У другому та третьому триместрах потреба в інсуліні зростає в результаті контрінсулінової дії плацентарних гормонів. Тому для компенсації діабету іноді необхідним є триразове введення простого інсуліну з пролонгованим у двох ін’єкціях.
До 34 тижня вагітності хворі повинні відвідувати жіночу консультацію для антенатального спостереження один раз на два тижні. Хоча б двічі протягом вагітності необхідно проводити УЗД плода, щоб виявити на ранніх етапах вагітності затримку росту та вроджені вади розвитку плода, визначити розмір, виявити багатоводдя, підтвердити макросомію та виявити багатоводна 36-37 тижнях вагітності (СЕНТ-Вінсенська декларація, 1989).
Планова госпіталізація жінок здійснюється, на 32-34 тижнях вагітності, а при показаннях – у будь-який строк. Особливу увагу слід звертати на раптове зменшення потреби в інсуліні в різні строки вагітності. Оскільки це свідчить про погіршення функції плаценти і є загрозливий для життя плода.
Оптимальним строком для пологів при нормальному перебігу вагітності і компенсованому діабеті є період, близький до нормальних пологів, - 38 тижнів. Згідно з акушерськими показаннями визначають тактику ведення пологів, проте, все частіше застосовують оперативне родорозрішення.
Поряд з родильним залом повинен бути обладнаний кабінет інтенсивної терапії новонароджених . Допомога новонароджених складається з:
- регулярного визначення рівня глюкози в крові для виявлення гіпоглікемії з метою запобігання необхідне раннє годування);
- спостереження за рівнем сироваткою кальцію, білірубіну, гематокриту при необхідності – діагностика та лікування ідіоматичного респіраторного дистрес-синдрому новонароджених.
Рекомендується годування груддю. Після пологів потрібно бути готовим до різкого зниження потреби матері в інсуліні.
Надання допомоги вагітним слід здійснювати у спеціалізованих централізованих установах обласного рівня системи охорони здоров’я.
2.По самим песимістичним даним ризик цукрового діабету 1 типу складає:
- У однояйцевих близнюків – 30-50%, якщо в одного з них діагностовано діабет.
- У брата або сестри – 8%, якщо хворий один із братів або сестер.
- У сина або дочки хворої матері – до 3%;
- У сина або дочки хворого батька – до 7%;
- У сина або дочки обох батьків – 30%
Серед всього іншого населення 0,25%.
Ризик розвитку цукрового діабету 2 типу складає:
- у однояцевих близнюків – 100%, якщо, в одного з них діагностовано цукровий діабет.
У брата або сестри хворого на цукровий діабет – 25%
У сина або дочки одного хворого батька – 15%
У сина або дочки обох хворих батьків – 75%
Серед всього іншого населення - 5-7%.
3.Дійсно, цукровий діабет першого типу найчастіш8е виявляється у зовсім маленьких діточок. Діабет необхідно відразу взяти під контроль, представивши неухильні правила у вигляді групи. Необхідно терпляче раз у раз пояснювати, про її хворобу.
Слід пам’ятати, що дитина з цукровим діабетом повинна бути під подвійним наглядом педіатра і діабетолога. Діабет впливає на всю родину маленького члена нашого суспільства, тому дуже важливо проводити навчання саме родичів.
Для новонароджених, у матерів, хворих цукровим діабетом характерним є макросомія, велика маса тіла при народженні внаслідок аномального відкладання жиру і глікогена, більш висока частота вроджених мальформацій і підвищена перинатальна смертність.
4. Розвиток і значення при знаків діабетичної фетопатії знаходиться в першій залежності від наявності матері на протязі вагітності.
Подібну класифікацію діабету, у матерів вагітних можна провести використовуючи шкалу White.однак для клініки в пренатальному періоді можна отримати потрібну інформацію розділивши цукровий діабет на маніфестний та латентний.
Маніфест ний характеризується гіпоглікемією зранку натще, глюкозурією і ненормальною глікемічною кривою. Лікування звичайно заключається у введенні інсуліна. Захворювання має стійкий характер, інше у рідких випадках може переходити в розвитку даної вагітності.
Латентний – в період вагітності відмічається нормальною глікемічною кривою, в деяких випадках також – короткотривалою глюкозурією, однак рівень цукру в крові натще не перевищує норми і клінічно існують ознаки як поліфагії, полідипсії і поліурії не піддають виявленню. Компенсація досягається звичайною дієтою і загальний стан через деякий час після родів нормалізується.
Підозри на летальний діабет вказують признаки так званого потенційного діабету:
Народження одного або декількох особливо крупних плодів або мертвонародженість по невстановленій причині.
2. Особливо крупний плід або гідро амніон в даній вагітності.
3. Ожиріння час від часу глюкозурія вагітності.
При виявленні одного або декількох із цих при знаків необхідно підтвердити наявність латентного діабету або виявити його шляхом лабораторних аналізів.
Термін “пре діабет” використовується з метою ретроспективного вивчення. Так виділяють період, який передує появі ознак латентного або маніфестного діабету.
5. Діабетична фетопатія обумовлена гіпоглікемією матері зв’язаною з гіперінсулінізмом плода. Гіперглікемія матері супроводжується підвищенням рівня глюкози у плода і гіперплазію -клітин.
До цих пір не було достовірно доведено, що зміни у плодів від матерів з діабетом обумовленим підвищенням секреції гормона росту, гормона кори наднирників. В результатів підвищеного виділення інсуліну виникає літогенез анабалізм білків і наростання числа клітин в багатьох органах.
Клініка: Ступінь тяжкості у новонароджених обумовлені двома факторами ризику:
1. Ступеню тяжкості цукрового діабету матері і рівним контролю за ним на протязі вагітності.
2. Терміном вагітності.
Під час того, коли компенсація діабета вагітної була недостатньою і часто виникала необхідність викликати передчасні роди ще на 35-38 т. Вагітності, клінічні признаки, фетопатії біли серйозними і часто завершувались загибеллю новонароджених.