Діагноз тиреотоксикозу ґрунтується на характерних клінічних проявах і збільшенні вмісту тиреоїдних гормонів у крові. Однак при деяких станах і захворюваннях дані лабораторних досліджень чи клінічні ознаки можуть імітувати прояви тиреотоксикозу. Високий рівень сироваткового загального Т4 може спостерігатися у вагітних, у жінок, які приймають контрацептивні препарати, у пацієнтів з гострими гепатоцелюлярними захворюваннями печінки і деякою сімейною патологією біосинтезу тиреоїдних гормонів за відсутності клініки гіперфункції щитоподібної залози. Це явище зумовлене підвищенням синтезу тироксинзв’язуючих глобулінів чи підвищенням їхньої зв’язуючої активності. У цих випадках уточнити діагноз можливо тільки при дослідженні вільних тиреоїдних гормонів у крові.
Дисоціація між клінічними проявами тиреотоксикозу і лабораторними показниками притаманна для Т3-тиреотоксикозу, коли явна картина ДТЗ поєднується з нормальним чи незначно підвищеним рівнем Т4 у крові при незмінених показниках ТТГ. Підтвердити діагноз цієї форми тиреотоксикозу можна тільки при дослідженні рівня загального або вільного Т3 у сироватці крові, що виявляються різко підвищеними.
Значні труднощі виникають при диференціальному діагнозі токсичного зоба і гіпертиреоїдної форми аутоімунного тиреоїдиту. Тиреотоксикоз на тлі АІТ має деякі особливості: хвилеподібний перебіг захворювання із змінами станів тиреотоксикозу та еутиреозу; швидкий ефект тиреостатиків з розвитком медикаментозного гіпотиреозу; високе захоплення радіоактивного йоду, що не відповідає ступеню тяжкості тиреотоксикозу; високий титр антитіл до мікросомальної фракції щитоподібної залози. Своєчасний діагноз гіпертиреоїдної форми АІТ особливо важливий, тому що хворим не показане оперативне лікування через швидкий розвиток гіпотиреозу в післяопераційному періоді.
Існують три підходи до лікування ДТЗ: консервативний, оперативний та радіологічний. Вибір методу лікування залежить від причини і тяжкості захворювання, розміру і розміщення зоба, наявності ускладнень і супутньої патології, практики, що склалася у різних країнах, а також геофізичних особливостей місцевості (вміст йоду в їжі та воді). У США основним методом лікування хворих віком після 25 років залишається застосування радіоактивного йоду, з подальшою замісною терапією препаратами тиреоїдних гормонів; рідше здійснюється тиреостатична терапія і ще рідше — операція. В Європі при вперше виявленому неускладненому ДТЗ зазвичай призначають тиреостатики. В Україні дотримуються європейського підходу до лікування ДТЗ, альтернативною тиреостатикам, зазвичай, вважають операцію, радіоактивний йод використовується ще рідше, ніж в Європі. Крім того, операцію нерідко проводять через неможливість кваліфікованого спостереження за пацієнтом у процесі консервативного лікування або відмову самого хворого від тривалого лікування.
Метою першого етапу лікування завжди залишається досягнення еутиреозу — нормалізації функціонального стану щитоподібної залози з допомогою тиреостатиків. Надалі (через 6–8 тижнів) медикаментозну терапію можна використовувати як самостійний метод лікування, скерований на тривале підтримання еутиреоїдного стану і досягнення імунологічної ремісії. Консервативна терапія використовується також для підготовки до хірургічного лікування чи терапії радіоактивним йодом.
Засобами патогенетичної терапії тиреотоксикозу, що пригнічують внутрішньотиреоїдний гормоногенез і блокують синтез тиреоїдстимулюючих антитіл, є похідні тіосечовини — меркаптоімідазол (мерказоліл, метизол, тіамазол, тирозол) і пропілтіоурацил (пропіцил). У США традиційно віддають перевагу пропілтіоурацилу, в Європі — меркаптоімідазолу. Клінічний ефект препаратів подібний, однак недоліком пропілтіоурацилу є необхідність частішого вживання (через кожних 6 годин), у той час як меркаптоімідазол можна вживати 1–2 рази на добу, і, що найважливіше, стійкої ремісії на тлі лікування пропілтіоурацилом вдається досягти приблизно у 10 разів рідше, ніж при терапії меркаптоімідазолом.
Препарати групи тіосечовини пригнічують синтез тиреоїдних гормонів шляхом безпосереднього впливу на фази органіфікації і конденсації в біосинтезі гормонів, тобто гальмують реакції, каталізовані ферментом тиреоїдною пероксидазою. Антитиреоїдні препарати інгібують інтратиреоїдне утворення вільних радикалів на антигенпредставляючих клітинах щитоподібної залози і тому знижують активність імунних процесів, сприяючи збереженню ремісії. Крім того, і тіамазол, і пропілтіоурацил запобігають вивільненню простагландину Е7, α1-інтерлейкіну та інтерлейкіну-6 з тиреоїдних клітин. Зниження вмісту цих медіаторів запалення зменшує лімфатичну інфільтрацію щитоподібної залози і подальше утворення антитиреоїдних антитіл.
Таблиця 1
Залежність початкової дози (мг/добу) тиреостатичних препаратів
від тяжкості тиреотоксикозу
| Тяжкість | Меркаптоімідазол | Пропілтіоурацил |
| Легка форма | 20 | 200 |
| Середня тяжкість | 30–40 | 300–400 |
| Важка форма | 50–60 | 400–600 |
Історія застосування похідних тіосечовини з метою лікування ДТЗ нараховує понад 45 років, однак схеми лікування і дози препаратів принципово змінилися. На початку 70-х років XX ст. встановлено імуносупресивні властивості меркаптоімідазолу при тривалому його застосуванні; з цього часу стали застосовувати монотерапію цим препаратом. З кінця 70-х років у країнах Західної Європи, а з середини 90-х років і в Україні, використовують комбінацію меркаптоімідазолу з L-тироксином (“блокуй і заміщуй”). Початкова доза меркаптоімідазолу становить від 20 до 60 мг/добу (4–12 табл.), пропілтіоурацилу — від 200 до 600 мг/добу у 1–4 прийоми і залежить від ступеня тяжкості тиреотоксикозу (табл. 1). У зазначеній дозі препарат застосовують до досягнення еутиреоїдного ефекту. Терміни компенсації тиреотоксикозу залежать від початкового рівня тиреоїдних гормонів у крові. У більшості випадків для цього необхідно від 3 до 5–8 тижнів. Критерії компенсації: нормалізація клінічного стану хворого, відновлення маси тіла, зникнення тахікардії та інших симптомів захворювання, рівень тиреоїдних гормонів у крові повертається до нормальних значень. Разом з тим концентрація ТТГ може залишатися зниженою (пригніченою) впродовж декількох тижнів і місяців на тлі нормального вмісту тироксину в крові.
На другому етапі після досягнення клінічного еутиреозу дозу препаратів поступово (впродовж 3–4 тижнів) знижують по 1 табл. на тиждень (деякі автори рекомендують знижувати початкову дозу одразу на третину) до підтримуючої — 10 мг/добу меркаптоімідазолу. Підтримуючу терапію продовжують 12–18 місяців без перерви.
При здійсненні підтримуючої терапії у більш короткий термін різко зростає ймовірність рецидиву захворювання. Для зручності хворого всю дозу можна приймати один раз на день. Через кожних 3–4 місяці слід контролювати клінічний стан хворого, вимірюючи масу тіла, артеріальний тиск, ЧСС, здійснювати лабораторні дослідження (у т.ч. з визначенням Т4). Встановлено, що ефективність добової дози мерказолілу практично однакова як при одноразовому прийомі, так і при поділі її на 4 прийоми через кожних 6 годин. Тому можна рекомендувати при необхідності тривалого багатомісячного лікування одноразовий прийом препарату, що значно полегшує життя пацієнта. Слід також додати, що пацієнти, які мешкають в йододефіцитних регіонах (до яких належить більша частина території України), більш чутливі до тиреостатичних препаратів порівняно з тими, хто проживає в країнах, де проблема нестачі йоду успішно вирішена з допомогою йодної профілактики.
Один з напрямків лікування ДТЗ — комбіноване призначення тиреостатиків і тиреоїдних гормонів на тлі підтримуючої терапії. Цей метод спеціалісти називають “блокуй і заміщуй”. При тривалому прийомі тиреостатичних препаратів внаслідок зниження рівня тиреоїдних гормонів у крові посилюється секреція ТТГ, що призводить до стимуляції функції щитоподібної залози та збільшення її розмірів. При досягненні еутиреоїдного стану з метою запобігання розвитку медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту меркаптоімідазолу до терапії (мерказоліл по 5–15 мг/добу) додають L-тироксин у дозі від 50 до 100 мкг. У процесі лікування тиреостатиками можливе підвищення рівня ТТГ (розвиток медикаментозного гіпотиреозу), що не суперечить діагнозу ДТЗ. При цьому слід коригувати дози мерказолілу та L-тироксину так, щоб рівень ТТГ перебував у межах нормальних значень.
Більшість пацієнтів добре переносять тиреостатичні препарати. У 1–5% випадків розвиваються алергічні реакції у вигляді шкірного висипання, сверблячки, болю в суглобах, нудоти (табл. 2). У багатьох випадках вони зникають самостійно. При необхідності знижують дозу препарату, призначають антигістамінні засоби, замінюють меркаптоімідазол на пропілтіоурацил і навпаки. Окремо слід розглянути питання про вплив меркаптоімідазолу на кістковий мозок. При ДТЗ і без лікування відзначається лейкопенія. Побічним ефектом тиреостатиків є пригнічення кістковомозкової функції (у 0,2–0,5% випадків), що може призвести до агранулоцитозу. У зв’язку з цим, тиреостатики вперше можна призначити при числі лейкоцитів понад 4´109/л. Якщо число лейкоцитів становить 2,5–4´109/л, мерказоліл застосовують у комбінації з глюкокортикоїдами, а при зниженні числа лейкоцитів менше від 2,5´109/л слід відмінити вживання препарату. Саме лейкопенічні реакції змусили німецьких лікарів знизити початкову дозу меркаптоімідазолу до 15–20 мг/добу, а пропілтіоурацилу — до 150–200 мг/добу. При такій терапії еутиреоз розвивається на 1–2 тижні пізніше, однак ризик побічних ефектів помітно знижується. За будь-яких умов при лікуванні тиреостатиками (особливо на тлі прийому високих доз на початкових етапах терапії) слід контролювати рівень лейкоцитів крові 1 раз на 7–10 днів і щомісячно — при переході на підтримуючу дозу. Крім того, на тлі лікування не рекомендується прийом таких препаратів, як анальгін, амідопірин, бутадіон, сульфаніламіди, оскільки вони можуть спровокувати лейкопенічну реакцію. Необхідне термінове визначення числа лейкоцитів у випадку виникнення лихоманки, болю в горлі, поносу, оскільки ці симптоми можуть бути ознаками агранулоцитозу. У той же час немає переконливих даних про чіткий зв’язок між дозою мерказолілу і частотою розвитку ускладнень. Вважають, що мерказоліл може призвести до розвитку агранулоцитозу лише у випадку застосування доз, що перевищують 40 мг/добу. Пацієнтів слід ознайомити з ризиком можливих ускладнень до початку терапії тиреостатиками, щоб при появі типової симптоматики могли негайно повідомити про це лікуючого лікаря. При підтвердженні лейкопенії слід відмінити тиреостатики. Якщо ж кількість лейкоцитів у крові не відновлюється, необхідно призначити стимулятори лейкопоезу. Зазвичай, за умов своєчасного виявлення ускладнення і припинення вживання препарату відбувається поліпшення стану хворого і через декілька днів кількість лейкоцитів у крові підвищується. Тим, у кого було виявлено лейкопенію, продовжувати тривалу консервативну терапію недоцільно. Це ускладнення є показанням до хірургічного лікування або використання радіоактивного йоду.