Слід зазначити, що виявлені нами компенсаторно-приспособителъные реакції в плацентарном бар'єрі, очевидно пов'язані з патологією миометрия (наявності рубця на матці), а також змінами, що спостерігалися в пуповині.
Гистологически в судинах пуповины в 25-30% випадках визначався виражений спазм або різке розширення артеріальних і венозних судин пуповины, наявність перетяжок, набряку і ділянок крововиливу. Набрякнув вартонового холодцю. Очевидно, такі зміни в судинах пуповины пов'язані з Рубцевими змінами в матці після перенесеного кесарева перетину, що веде до змін у плаценті. Такі зміни можна трактувати як прояви гипоксии. З цим, мабуть, пов'язані виражені компенсаторные процеси, визначені нами в тканинах плацентарного бар'єра.
Морфологія рубця матки показала і порушення кровопостачання з дистрофічними змінами і розвитком склеротичних і запальних процесів у тканині миометрия, що особливо виражені в області рубця й у меншому ступені в околорубцовой тканині.
Зміни в миометрии й у біля рубцевої тканини носили менше выраженый характер і були подані осередковим склерозом стромы і стінок артерії, а також периваскулярным склерозом. У середньому прошарку миометрия визначалися осередки інфільтрації одиночними лімфоцитами. У однім випадку був виявлений гострий запальний процес внутрішнього прошарку миометрия з інфільтрацією полинуклераными лейкоцитами.
І Осередки дистрофічних змін у виді білкової дистрофії і гомогенизации ділянок миоцитов частіше спостерігався в середньому судинному прошарку поблизу від ділянок склерозу.
X На сьогоднішній день немає єдиної точки зору в плані ультразвуковых критеріїв морфо-функционального стана миометрия. Для встановлення ультразвуковых критеріїв стана рубця на матці нами проведений аналіз показників ультразвуковой діагностики в 52 вагітних із рубцем на матці і 90 жінок без рубця на матке- контрольна група в терміні 36-40 тижнів.
Нами встановлено, що в 21,1% (11) випадках товщина миометрия в зоні попереднього розтину склав 2,7±0,03 мм, що статистично вірогідно відрізняється від показників контрольної групи (Р<0,05).
Нами виявлена корелятивна залежність між товщиною миометрия в області рубця на матці і зміною його структури з появою эхопозитивных умиканні, що є показником Рубцевих змін унаслідок значного переваження сполучної тканини. У 94% (10) випадків у вагітних із товщиною миометрия 2,7±0,03 мм нами виявлене тотальне підвищення акустичної щільності, у 6% (1) диагностировано збільшення эхогенности на фоні нормальної акустичної щільності й у жодному випадку не виявлена нормальна однорідна эхоструктура досліджуваної зони.
На основі оцінки форми нижнього сегмента матки ми знайшли, що X-подібна форма, що відповідає формі у вагітних контрольної групи спостерігалася в 32% випадків. У 51%-и увігнута форма нижнього сегмента й у 13%-п опукла.
У досліджуваній групі ми визначили, що Х-подобная форма спостерігалася усього в 16% випадків. У 31%—и увігнута форма нижнього сегмента й у 53%- п опукла. Як підтвердили морфологічні дослідження u-увігнута форма характеризує дистрофічні зміни в нижньому сегменті, для п - опуклої форми матки характерна неповна регенерація розтину стінки матки і цього виду є в прогностичному плані більш несприятливим.
На нашу думку, наявність истончения нижнього сегмента матки, порушення його нормальної эхоплотности, а також зміна його форми у виді и-вогнутой, особливо, п - опуклої форми або сполучення цих ознак на нашу думку є прогностически несприятливою ознакою морфофункциональной повноцінності миометрия і вказують на необхідність ретельного моніторингу за станом беременной і плоду і рішення питання родоразрешения шляхом повторною операцією кесарева перетину.
Таким чином, аналізуючи паралельно результати гистоморфологического дослідження стінки матки при неповноцінності рубця на матці ми виявили ультразвуковые ознаки, що супроводжують даний патологічний стан і на нашу думку є чинниками ризику неспроможності рубця на матці.
Проведені нами-иееяедовщшя^ыявия що-к ультразвуковым
чинникам ризику розвитку морфо-функциональной неповноцінності миометрия є: истончение нижнього маткового сегмента менше, чим 2мм, зміна эхогенности і парадоксальні форми нижнього сегмента матки, невідповідність ступеня зрілості плаценти терміна гестации (особливо діагностика ознак передчасного старіння плаценти), зниження функціональних можливостей плоду за даними біофізичного профілю.
Відомо, що на сучасному етапі частота кесарева перетину, не має тенденцію до зниження, що визначає збільшення числа жінок з оперованою маткою/ який складають групу ризику по виникненню акушерської і перинатальной патології. Однієї з актуальних проблем сучасного акушерства є вибір методу родоразрешения вагітних із рубцем на матці, оскільки саме рубець на матці, як показує практика є найбільше частим показанням до повторному абдоминальному родоразрешению.
З метою визначення умов, при яких роди можуть бути проведені через природні пологові шляхи, нами були проаналізовані 12 родів у жінок із рубцем на матці після попереднього кесарева перетину.
Плин вагітності вивчено в порівняльному аспекті в 18 жінок, що згодом були родоразрешени повторною операцією КС і 12 жінок із рубцем на матці, родоразрешенных через природні пологові шляхи. Виявлено однакові тенденції, як-от: збільшення невынашивания вагітності після попереднього КС. Слід зазначити, що частота цього ускладнення вірогідно (Р<0,05) вище в групі жінок, що згодом родоразрешены абдоминальным шляхом 38,8% у порівнянні з цим показником у групі жінок, яким проводилися консервативне роды-16,7%.
Обтяжений плин даної вагітності відзначений у виді погрози переривання вагітності 28% (5), ранній токсикоз-39% (7), пізній токсикоз-22% (4), анемія беременных- 17% (3). У групі жінок, родоразрешенных через природні пологові шляхи патологічний плин даної вагітності спостерігалося у виді погрози переривання вагітності —в 25% (3), анемії вагітних у 42% (5) випадках, неправильне положення плаценти —в 16,7% (2). У цій групі жінок ми не спостерігали таку акушерську патологію як пізні гестозы. Мабуть відсутність даної патології є сприятливою прогностичною ознакою морфо-функциональной повноцінності фетоплацентарного комплексу і, звичайно, миометрия.
Звертає увагу на себе той факт, що в 39% (7) показанням до повторної операції кесарева перетину явилася тільки наявність рубця на матці, що на нашу думку не виправдано і є істотним резервом збільшення частоти родів через природні пологові шляхи в жінок із рубцем на матці.
Слід зазначити перевагу родів через природні пологові шляхи для новонародженого. Так, у 28% випадків при повторному абдоминальном
З боку плоду: прогресуюча внутрішньоутробна гипоксия плоду, підтверджена об'єктивними методами, неправильне положення плоду, тазове предлежание при^упнЙв плід% багатоплідна вагітність, обтяжений анамнез (анте-, интра- рання неонатальная смерть першого плоду) із високим ризиком перинатальной патології при даній вагітності.
Кожна беременная з рубцем на матке—беременная високого ризику по розвитку маткових кровотечі під час операції і післяопераційного періоду (Ковальчук Л. С., Купецький I.B., Ковальчук C. L, 1999; Гудивок I.I. та сшв., 1999; А.М. Громова, та шш., 1999).
Тому на нашу думку повторна операція КС повинна провадитися переважно планово, переважно в денний час, при наявності заготовленої крові і свіжозамороженої плазми; виконуватися лікарями вищої категорії при адекватному анестезиологическом і реаниматологическом забезпеченні.
Одним із критеріїв слушності вибору методу родоразрешения, його безпеки й ефективності проведених заходів є вивчення найближчих результатів.
Результати наших дослідженні вказують на складність вибору оптимальних термінів родоразрешения вагітних із ФПН. На нашу думку, при визначенні порушень маточно-плацентарного кровотока і затримки розвитку плоду для вибору методу і терміна родоразрешения необхідно строго враховувати вік гестации, ступінь зрілості плоду і форму синдрому затримки розвитку плоду.
Система профілактики ускладнень післяопераційного періоду
уключала дооперационную санацію осередків інфекції, интраоперационное
забезпечення-антибіотики широко спектра дії в лікувальній дозі, раціональна инфузионно-трансфузионная терапія; раціональне ведення післяопераційного періоду. Отримані нами результати дозволяють вважати ефективним интраоперационную парентеральную антибиотикотерапию для профілактики лохиометры і субинволюции матки.
Проведений комплекс профілактичних і реабілітаційних
заходів, проведених нами сприяв зниженню усіх форм післяопераційних ускладнень.
Вважаємо обгрунтованим здійснювати стерилізацію при повторній операції: у вагітних із хронічним плином соматического захворювання, що дає часті загострення, при наявності живої дитини в сім'ї і при произвостве третього КС.
Результати проведеної роботи дозволяють укласти, що при виробництві операції КС на несприятливому структурному і функціональному фоні (у часто і що многорожали, у вагітних із экстрагенитальными захворюваннями, що протікають довгостроково, із наявністю важкої акушерської патології, при екстреному оперативному втручанні), при ускладненому плині постеоперационного періоду створюється умови для формування неспроможності органа в цілому. Згодом у цих жінок розвиваються симптоми з боку оперованого органа як поза вагітністю, так і при її настанні. Що варто враховувати при визначенні можливості проведення родів через природні пологові шляхи.
На нашу думку, роди через природні пологові шляхи повинні явитися альтернативою повторного абдоминального родоразрешения.