На другому місці - із частотою 10,8% (14) сполучення рубця на матці з макросомией плоду. Звертає увагу той факт, що в 6 випадках, що складає 42,8% відзначалася гипердиагностика значного плоду.
Аналіз медичної документації показав, що третє місце в структурі показань до повторному абдоминальному родоразрешению займає неправильне положення плоду, у т.ч. поперечне, косе і тазове, що складає 6,9%(9) випадків. Обтяжений акушерський анамнез (анте-, интра- і рання неонатальная загибель плоду) і анатомічний вузький таз, у сполучень із рубцем на матці стали показанням до повторної операції КС по 5,4% (7) випадків відповідно. Аномалія пологової діяльності - у 5,4%(7) випадків. Прогресуюча внутрішньоутробна гипоксия плоду, інтервал між операціями менше 2-х років і множинної фіброміоми матки стали показанням до повторної операції КС відповідно по 3,8 % (5) випадків; нефропатия - у 3,1% (4) випадків. Інші стани (акушерські, гінекологічні і соматические) у сполученні з рубцем на матці стали показанням у 31% (40). У 24 вагітних, що склав 18,5% спостерігалося передчасне излитие околоплодных вод.
Повторна операція КС проводилася з ізоляцією черевної порожнини в 7%(9), сполучилася з дренуванням черевної порожнини в10%(13), із хірургічною стерилізацією по методі Кохера в 6%^), із висіченням старого рубця -в 6%(8) випадків ,із миомэктомией і кистэктомией у 3%(3) і 0,7%(1) випадків відповідно.
Розмір крововтрати при повторному абдоминальном родоразрешении коливалася від 500 до 2000 мл, у тому числі від 801 до 2000 мл - у 6,9%(9) жінок.
Таблиця №8. Розмір крововтрати під час повторного КС
| До 500 мл | 501-800 мл | 801-1000 мл | 1001-2000 мл | Е,% |
| 53 | 68 | 3 | 6 | 130 |
| 40,8% | 52,3% | 2,3% | 4,6 | 100% |
Таблиця №9. Частота гемотрансфузии
| Під час операції КС | Після операції КС | S,% |
| 19 | 5 |
|
| 14,6% | 3,8% | 18,4% |
Незважаючи на те, що породіллям під час операції проводилася гемотрансфузия, у 32,5% (42) у післяопераційному періоді розвилася повторна анемія.
Незважаючи на удосконалення техніки операції, застосування поперечного розтину в нижньому матковому сегменті, модифікації методів зашивання, призначення антибіотиків широкого спектра дії, відсоток ускладнень, як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни після операції залишається досить високим.
Утруднена инволюция матки, що виникає після повторної операції КС (крововтрата, некроз, операційна травма), є не тільки сприятливою умовою для утворення лохиометры, але і розвитки більш грізних гнійно-септичних ускладнень.
Наші дослідження показали, що найбільше частим інфекційним ускладненням повторного кесарева перетину является эндометрит, що виник у 17,6% (23) випадків, незважаючи на проведену профілактику з використанням антибіотиків широкого спектра дії. У 0,78% (1) випадку эндометрит став причиною неспроможності шва на матці, що призвело до розвитку перитоніту і необхідності оперативного лікування.
Частота раневой інфекції склала 6,9% (9). Субфебрилитет у перші 5 днів після операції спостерігався в 15,3%(20).
Тривалість перебування породілей у стаціонарі після повторної операції КС із не ускладненим плином склала 11-15 доби, з ускладненим плином 16-73 доби.
Повторне абдоминальное родоразрешение безсумнівно є технічно складним утручанням, небезпечним для матері і не завжди оптимальним для плоду.
Післяопераційний період при повторному абдоминальном оперативному родоразрешений супроводжується високим ризиком розвитку гнійно-септичних ускладнень.
Плин післяопераційного періоду в породілей після повторного КС залежить, насамперед, від ускладнень під час вагітності, що супроводжують экстрагенитальных і гінекологічних захворювань.
Родоразрешение жінок із рубцем на матці після попереднього КС через природні пологові шляхи є альтернативою повторному оперативному родоразрешению.
З усього вищевикладеного випливає, що проблема родоразрешения жінок із рубцем на матці далека від остаточного рішення.
0дним із резервів зниження частоти повторного кесарева перетину є впровадження інформативних об'єктивних методів діагностики внутрішньоутробного стана плоду і, тим самим, більш точне визначення сочетанных показань до абдоминальному родоразрешению. Слід зазначити, нагальну потребу удосконалення методів діагностики функціональної спроможністі рубця на матці, оскільки погроза розірвання по рубці є лідируючим показанням до повторному абдоминальному родоразрешению на сьогоднішній день.
Резервом зниження частоти КС є удосконалювання ведення родів через природні пологові шляхи з використанням сучасних систем , що стежать, і медикаментозних засобів. жмйиэдеватели придерживй|ввгся думки, що роди після КС повинний приймати кваліфікований акушер-гінеколог у значних родопомічному заснувань під постійним мониторным контролем за станом плоду і матері.
Стан рубця на матці і вибір тактики родоразрешения жінок.
Ведення вагітності і родів після КС є однієї з актуальних проблем сучасного акушерства, маввД9я/таевБя^ж®ящна, псрепостиая КС, пидаши 25-я пацієнтка, що звернулася в жіночу консультацію з приводу вагітності, указує на КС в анамнезі (Стрижаков А.Н., Пасынков М. А, 1989).
Вйбер метена редоразрешёнй» і вагітних із рубцем на матке-юэсле КС ддатавляет-зйачительню уди
Тактика
Відповідно до даних багатьох дослідників рубець на матці після попереднього КС, є одним з основних показань до повторному оперативному родоразрешению (Л.В. Тимошенко, А.М.Рибалка, Ю.П. Вдовиченко,1991;Л.С. Мареева, И.И. Левашова, А.П. Мельников і соавт.,1993; Г.К. Степанковская, 1994; Е.А. Чернуха,1997; М. М Ганич, Ф.П.Поп, B.C. Адамчдо, В. А. Маляр, 1998;
В.М. Беседш, Л.П. Матлашевский, О.М. Жемела та сшв., 1998; P.Kirkiren, 1989; Fanner RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,1991;SRH Soliman, RF Burrows,1993; E. Tadesse, M. Adane, M. Abiyou, 1996.).
частим, і рртннм огттожннит За даними різноманітних авторів, частота
виникнення цієї патології коливається від 16 до 63% (48%) серед усіх вагітних, що мали КС в анамнезі (Стрижаков А.Н., Пасынков М.А., 1989; М.А. Пасынуов,1989; Л.В.Тимошенко, А.М. Рибалка, Ю.П.Вдовиченко,1991; Л.В.Тимошенко, Т.Г. Романенко,1993). Цим
даним суперечать результати досліджень д^а^х авторів, що у своїх роботах показали, що частота розбіжності шва по рубці коливається від 0,2 до 3,5% (Fukuda M, Shimizu Т, lhara Y, et al. ,1991; Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ e al.,1991; Farmer RM., Kirschbaum Th., Potter D., et al.,1991;
Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippman L, 1981; Saldana LR, Schulman H, Reuss L, 1979).
У зв'язку з небезпекою виникнення неповноцінності рубця на матці і крайньому ступені її прояву-розірвання матки по рубці, що у ряді випадків не виявляється ніякими симптомами, багато акушерів ще до початку пологової діяльності в термін 37-38 нед починають планове КС, що у свою чергу призводить до зростання частоти повторних операції КС (В.В. Абрамченко,1985; Л.С.Мареева, И.И. Левашова, Д.Б.Мильман, 1989; В.И.Краснопольский,1987; Э.Айламазян і соавт. ,1988;Л.В. Тимошенко, С.О. Авраменко, Л.М. Пютрович та сшв., 1998; Б.М. венцковский, 1998; Р.Н. Shiono et al.,1987).
За даними вітчизняних і закордонних авторів від 28 до 93% пацієнтів із рубцем на матці після КС при наступній вагітності родоразрешаются шляхом повторної операції кесарева перетину (Л.В.Тимошенко, А.М.Рибалка, Ю.П.Вдовиченко, 1991; Л.С.Мареева, И.И. Левашова, Д.Б.Мильман,1989; P.Kirkiren, 1989; Soliman SRH, Burrows, 1993;