.
Струк В.Ф., Гудивок І.І.
м.Івано-Франківськ
Зменшення кількості передчасних пологів та самовільних викиднів залишається проблемою номер один у сучасному акушерстві. Дана проблема особливо актуальна для нашої країни, де демографічна ситуація є катастрофічною. Приблизно 70% перинатальних втрат припадає на дітей, що народилися в результаті передчасних пологів. Крім того, більшість із них страждають від неврологічних захворювань. Так як наші знання про етіологію невиношування, як і раніше обмежені, то вивчення цієї проблеми має важливе практичне значення.
Нові результати досліджень у даній галузі вказують на те, що урогенітальні інфекції під час вагітності приводять до самовільних викиднів, передчасних пологів, передчасного розриву навколоплідних оболонок, внутрішньоутробного інфікування плода тощо [1, 4].
Однією з найбільш частих вагінальних інфекцій у жінок репродуктивного віку є бактеріальний вагіноз. Його частота в акушерських клініках складає 23-26%. Деякі бактерії, що викликають бактеріальний вагіноз здатні продукувати протеази, які сприяють втраті еластичності навколоплідних оболонок та їх передчасному розриву. Інші мікроорганізми спроможні синтезувати фосфоліпазу А2 та ініціювати синтез простагландинів [2, 3].
Доведено, що наявність високих концентрацій облігатно-анаеробної мікрофлори у піхві при бактеріальному вагінозі досить часто призводить до інтранатального інфікування плода [1].
На сьогодні спільність думок дослідників полягає в доцільності перед вагітністю проводити лікування урогенітальної інфекції, в тому числі асимптомних форм.
Однак, дуже часто лікар стоїть перед фактом, коли наявність урогенітальної інфекції, зокрема бактеріального вагінозу, виявляється під час вагітності у ранньому терміні гестації. У даному випадку використати ефективні антибактеріальні препарати неможливо. Тому нашу увагу привернула ідея комбінованого використання індигенної лактофлори та рекомбінантного пробіотика п’ятого покоління у вигляді препарату Хілак форте-краплі. Препарат Хілак форте-краплі не має протипоказів до використання під час вагітності на відміну від антибактеріальних препаратів, які можливо використати тільки з другого триместру вагітності.
Мета нашого дослідження – вивчити ефективність лікування бактеріального вагінозу у вагітних з невиношуванням вагітності, використовуючи індигенну лактофлору та препарат Хілак форте-краплі. Методологія – дослідження було відкритим, проспективним.
Матеріал та методи дослідження.
Обстежено 46 вагітних із бактеріальним вагінозом і ознаками переривання вагітності. Пацієнткам детально пояснювали мету дослідження і вони давали згоду на свою участь у ньому.
Критерії включення в дослідження були наступними: вік жінок від 16 до 36 років, вагітність у терміні гестації від 4 до 34 тижнів, діагноз бактеріального вагінозу, наявність лактобактерій у піхвових виділеннях у концентрації 104 і менше КУО/мл, наявність ознак загрози переривання вагітності.
Критерії виключення з дослідження: системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів на протязі останніх двох тижнів, вагінальний кандідоз, тріхомоніаз, хламідіоз, наявність активної цитомегаловірусної і герпесвірусної інфекції, відсутність діагнозу бактеріального вагінозу згідно міжнародним критеріям, повна відсутність лактобактерій у піхвових виділеннях, нормальний перебіг вагітності.
Для виявлення бактеріального вагінозу проводили мікроскопію вагінальних мазків, фарбованих по Граму, визначали рН піхвового вмісту за допомогою рН-метра ОР-204 (Угорщина), амінний тест, культуральні дослідження, включаючи виділення чистих культур лактобацил на агарі МРС.
Клініко-бактеріологічне обстеження вагітних проводили тричі: перед початком лікування, через 7-10 днів і 1 місяць після лікування. Під час кожного обстеження збирали анамнез, візуально оцінювали стан слизової піхви і характер виділень, визначали рН вмісту піхви, проводили амінний тест, культуральне обстеження, а з метою виявлення ознак загрози переривання вагітності – ультрасонографію.
Курс лікування полягав у інтравагінальному введенні на протязі 7 днів двічі на день 1 мл препарату Хілак форте-краплі і 1 мл живильного середовища з індигенними лактобактеріями.
Ефективність лікування оцінювали на основі клініко-бактеріологічного обстеження до і після лікування.
Результати дослідження та їх обговорення
Проблема лікування бактеріального вагінозу у вагітних, особливо у першому триместрі вагітності, в сучасному акушерстві розроблена недостатньо. Це пов’язано з неможливістю використати ефективні антианаеробні препарати у зв’язку з їх токсичною дією на ембріон. Перенести лікування на другий триместр вагітності у жінок із загрожуючим самовільним викиднем не завжди можливо. Тому, зважаючи на етіопатогенез бактеріального вагінозу, який полягає у зникненні або різкому зменшенні концентрації лактобацил, підвищенні рН вмісту піхви і абсолютному домінуванні облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів у піхвовому мікробіоценозі, було вирішено використати для лікування бактеріального вагінозу індигенні лактобацили і пробіотик – препарат Хілак форте-краплі, який дозволений фірмою-виробником для використання під час вагітності.
Індигенні лактобацили одержували наступним чином. Піхвовим вмістом засівали агар МРС і інкубували при 37оС у мікроаерофільних умовах на протязі 48 годин. Ідентифікацію факультативно-анаеробних лактобацил проводили за допомогою “Систем індикаторних папірців для ідентифікації лактобацил” (СІП-Л), розроблених Нижегородським науково-дослідним інститутом епідеміології і мікробіології. Окрім того, у виділених штамів лактобактерій перевіряли здатність продукувати перекис водню. Виділені штами лактобактерій, які продукують перекис водню, для накопичення культури пересівали на живильний бульйон для культивування мікроорганізмів (НВО “Живильні середовища”, м.Махачкала) і інкубували на протязі 48 годин при температурі 37оС. У середньому концентрація лактобактерій складала 108-109 КУО/мл середовища.
Препарат Хілак форте-краплі є рекомбінантним пробіотиком п’ятого покоління. Пробіотики перших поколінь на відміну від препарату Хілак форте-краплі містять екзогенні бактерії, які, як правило, не можуть стати складовою частиною індигенної флори, а лише сприяють її відновленню. У цьому випадку нормалізація мікробіоценозу піхви може носити лише тимчасовий характер, у зв’язку з поганим приживанням у піхві екзогенних лактобактерій, які містяться у пробіотику. На відміну від інших пробіотиків Хілак форте-краплі містить стерильний концентрат продуктів обміну бактерій, біологічну молочну кислоту, молочні буферні солі, лактозу, амінокислоти і таке інше. Він сприяє відновленню індигенної лактофлори.
Ідея використання індигенної лактофлори полягає в тому, що виділені з піхви лактобактерії є імунологічно сумісними і викликають аутотолерантність зі сторони імунокомпетентних клітин плоского багатошарового епітелію піхви і у високій концентрації здатні витісняти неспороутворюючу анаеробну мікрофлору. Виділяючи факультативно-анаеробні лактобактерії, які продукують перекис водню, ми створюємо несприятливі умови для життєдіяльності анаеробної мікрофлори. Таким чином реалізується принцип колонізаційної резистентності вагінального локуса.
Серед обстежених 46 вагітних у першому триместрі вагітності були 22 (47,8%), у другому триместрі – 10 (21,7%), а в третьому – 14 (30,5%) жінок. Проаналізовані результати спостереження. Основними скаргами у вагітних з бактеріальним вагінозом і загрозою переривання вагітності були скарги на значні з неприємним запахом виділення з піхви і ниючі болі в низу живота і попереку. Після проведеного лікування скарги були відсутні у всіх пацієнток. Ультрасонографія ні у однієї пацієнтки після лікування не виявила ознак загрози переривання вагітності. При візуальному огляді піхви у дзеркалах виділення носили характер круто звареного крохмалю і знаходилися, в основному, в області заднього склепіння без патологічного запаху.
До лікування у всіх пацієнток у мазках, фарбованих по Граму, виявлено “ключові клітини”, а після лікування через 7 днів “ключові клітини” виявлені у однієї жінки. Проведений повторний курс лікування дозволив досягнути успіху і у даної пацієнтки. Через 1 місяць після лікування рецидиву бактеріального вагінозу не виявлено у жодної пацієнтки.
До лікування рН вмісту піхви в середньому становив 5,7±0,27, амінний тест був позитивний у 40 (86,9%) пацієнток. Через 7-10 днів після лікування рН вмісту піхви був у середньому 4,2±0,26, амінний тест негативний у всіх пацієнток. рН 4,8 був у жінки, де виявлені “ключові клітини”. Через 1 місяць після лікування у всіх жінок амінний тест був негативний, рН піхвового вмісту в середньому 4,2±0,28.
Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування наведені у таблиці 1.
Таблиця 1.
Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування
| Види лактобацил | До лікування | Після лікування | ||||
| Число видів | Концентрація, КУО/мл | Число видів | Концентрація, КУО/мл | |||
| абс. | % | абс. | % | |||
| L. acidophylus | 18 | 39,1 | 10³-104 | 18 | 39,1 | 108-109* |
| L. fermentum | 14 | 30,5 | <10³ | 14 | 30,5 | 108-109* |
| L. paracasei | 7 | 15,2 | <10³ | 7 | 15,2 | 108-109* |
| L. plantarum | 4 | 8,7 | <10³ | 4 | 8,7 | 107-108* |
| L. coryneformis | 3 | 6,5 | <10³ | 3 | 6,5 | 107-108* |
Примітка: *р<0,05 вірогідність відмінностей у порівнянні з показником до лікування.